درمان ترکیبی قوز قرنیه: لیزر سطحی اختصاصی و کراسلینکینگ
این نوشته خلاصه‌ی ساده‌ی ارائه‌ی من درباره‌ی درمان ترکیبی قوز قرنیه در جلسه‌ی تعاملی جراحی انکساری است. در این مورد، لیزر سطحی هدایت‌شده با توپوگرافی و ویوفرانت را همراه با کراسلینکینگ انجام دادیم و نتایج دوساله را بررسی کردیم.
درمان ترکیبی قوز قرنیه یعنی سطح نامنظم قرنیه با یک پروفایل اختصاصی لیزر سطحی صاف میشود. در همان جلسه، کراسلینکینگ (CXL) قرنیه را تقویت میکند. هدف فقط توقف پیشرفت بیماری نیست، بلکه بهتر کردن کیفیت دید هم هست. در بیمار ۳۶ ساله‌ی این ارائه، دید بدون عینک چشم راست از 0.05 به 0.7 رسید. دید با عینک هم از 0.3 به 1.0 رسید. در کنترل دوساله، قرنیه شفاف بود. این درمان برای بیماران منتخبی مناسب است که ضخامت و اندازه‌گیری‌های قرنیهشان اجازه می‌دهد.
درباره‌ی ارائه‌ی درمان ترکیبی قوز قرنیه
این نوشته خلاصه‌ی ارائه‌ی موردی من با عنوان «قوز قرنیه: پیشنهادهای درمانی» است. این ارائه در جلسه‌ی تعاملی جراحی انکساری و برای پزشکان انجام شد. در آن جلسه، اندازه‌گیری‌های یک بیمار مبتلا به قوز قرنیه را همراه با حاضران بررسی کردیم. سپس گزینه‌های درمان را بحث کردیم و نتایج دوساله‌ی درمان ترکیبی را ارائه دادیم.
یادداشت شفافیت
من با هیچ محصول یا شرکتی که در ارائه نام برده شده رابطه‌ی مالی ندارم. نتایج زیر مربوط به یک بیمار است. بنابراین ممکن است در هر بیمار همین نتیجه به دست نیاید.
قوز قرنیه و هدف درمان
قوز قرنیه یک بیماری پیشرونده‌ی قرنیه است. معمولاً هر دو چشم را درگیر میکند، اما شدت آن در دو چشم اغلب متفاوت است. قرنیه نازک و نامنظم میشود و حالت مخروطی پیدا میکند. این بیماری بیشتر در جوانان دیده میشود و اگر درمان نشود، می‌تواند به کاهش بینایی منجر شود.
امروز پایه‌ی درمان، کراسلینکینگ (CXL) است. این روش قرنیه را تقویت میکند و هدفش توقف پیشرفت بیماری است. با این حال، CXL به‌تنهایی اغلب دید را بهطور محسوس بهتر نمی‌کند. برای بهتر کردن کیفیت دید، از حلقه‌های قرنیه، لیزر سطحی (PRK) و لنزهای تماسی مخصوص قوز قرنیه استفاده میشود. در موارد پیشرفته ممکن است پیوند قرنیه لازم شود. اگر بیمار نتواند لنز تماسی استفاده کند و دیدش ضعیف باشد، لیزر سطحی هدایت‌شده با توپوگرافی یا ویوفرانت همراه با CXL می‌تواند یک گزینه باشد.
«هدف ما این است که ناحیه‌های برجسته‌شده را تا جایی که قرنیه اجازه می‌دهد به حالت طبیعی نزدیک کنیم. همچنین می‌خواهیم سطح را صاف و شکست‌های نامنظم نور را کم کنیم. در همین حال، با کراسلینکینگ خطر پیشرفت بیماری را پایین می‌آوریم.»
— Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu، از ارائه
مورد بالینی: گزینه‌ها و درمان انجام‌شده
بیمار ما مردی ۳۶ ساله بود. در چشم راست حدود 1.25 دیوپتر نزدیک‌بینی و 3 دیوپتر آستیگماتیسم داشت. دید بدون عینک در هر دو چشم 0.05 بود. دید با عینک در چشم راست 0.3 و در چشم چپ 0.8 بود. نقشه‌های قرنیه در چشم راست نشانه‌های آشکار قوز قرنیه را نشان می‌دادند.
در ارائه، از حاضران پرسیدیم کدام گزینه را انتخاب میکنند:
- در این سن منتظر پیشرفت نماندن و فقط پیگیری با توپوگرافی
- CXL با برداشتن اپی‌تلیوم یا بدون برداشتن آن
- حلقهی داخل قرنیه و/یا CXL
- درمان سطحی (PTK) + CXL
- لیزر سطحی اختصاصی (هدایت‌شده با ویوفرانت قرنیه) + CXL
در این بیمار، چون اندازه‌گیری‌ها در محدوده‌ی ایمن بود، گزینه‌ی آخر را انتخاب کردیم. یعنی درمان ترکیبی را انجام دادیم: لیزر سطحی هدایت‌شده با ویوفرانت قرنیه و CXL در یک جلسه.
مورد بالینی: ۳۶ سال، قوز قرنیه در چشم راست
سطح قرنیه با پروفایل اختصاصی لیزر صاف شد و در همان جلسه کراسلینکینگ انجام شد. در کنترل دوساله، دید بهطور محسوس بهتر شد و قرنیه شفاف ماند.
- پیش از درمانبرجستگی آشکار در ناحیه‌ی پایینی و آستیگماتیسم نامنظم. دید بدون عینک 0.05 و با عینک 0.3.
- کنترل سال دومسطح منظم‌تر شده و ناحیه‌ی برجسته کوچک‌تر است. قرنیه شفاف است و کدورت (هیز) وجود ندارد.
- تیزبینیدید بدون عینک از 0.05 به 0.7 و دید با عینک از 0.3 به 1.0 رسید (Snellen).
درمان ترکیبی قوز قرنیه مرحله به مرحله
- محاسبه‌ی عدد اصلاح‌شده: در چشم مبتلا به قوز قرنیه، عدد عینک به‌تنهایی قابل اعتماد نیست. بنابراین عدد را همراه با نقشه‌ی قرنیه و اندازه‌گیری‌های ویوفرانت بررسی می‌کنیم و مقدار قابل اصلاح را دوباره حساب می‌کنیم.
- برنامه‌ی درمان اختصاصی: پروفایل لیزر طوری طراحی میشود که کمترین مقدار بافت از قرنیه برداشته شود. اینکه چه مقدار از عدد اصلاح شود، به وضعیت هر بیمار بستگی دارد.
- لیزر سطحی: درمان از سطح و همراه با اپی‌تلیوم انجام میشود. برش یا فلپ ایجاد نمی‌شود.
- کراسلینکینگ: در همان جلسه، قطره‌ی ریبوفلاوین و نور فرابنفش قرنیه را تقویت میکنند. در طول درمان، مرطوب و خنک نگه داشتن سطح قرنیه مهم است، چون از ایجاد کدورت (هیز) جلوگیری میکند.
دوره‌ی بهبودی این درمان شبیه لیزر سطحی است. در روزهای اول لنز محافظ گذاشته میشود و ممکن است سوزش وجود داشته باشد. جزئیات را در صفحه‌ی CXL ترکیبی + No Touch توضیح داده‌ام.
چه کسانی برای درمان ترکیبی قوز قرنیه مناسب‌اند؟
درمان ترکیبی برای همه‌ی بیماران مبتلا به قوز قرنیه مناسب نیست. برای تصمیم‌گیری به این موارد نگاه می‌کنیم:
- ضخامت قرنیه: پس از درمان، ضخامتی (حدود 400 میکرون) باقی بماند که CXL با ایمنی انجام شود
- مقدار بافتی که لیزر برمی‌دارد در محدوده‌ی ایمن بماند (در این ارائه کمتر از حدود 110 میکرون، با احتساب اپی‌تلیوم)
- در قرنیه اسکار (جای زخم) عمیق وجود نداشته باشد
- عدد و اندازه‌گیری‌های قرنیه به‌صورت قابل اعتماد به دست بیایند
اگر قرنیه خیلی نازک باشد، در مرحله‌ی پیشرفته باشد یا اسکار عمیق داشته باشد، درمان‌های دیگری انتخاب میشود. ما نتایج کوتاه‌مدت، دوساله، سه‌ساله و بلندمدت این روش را با تیم خود در کنگره‌های ESCRS ارائه کرده‌ایم. این روش، نرمال‌سازی هدایت‌شده با ویوفرانت قرنیه را با CXL ترکیب میکند. برای تشخیص زودهنگام قوز قرنیه می‌توانید نوشته‌ی «آیا عدد عینک شما زود به زود تغییر میکند؟» را بخوانید.
نکات فنی برای پزشکان
پیشنهادهای عملی از ارائه
- در درمان ویوفرانت قرنیه (CW) باید رفراکسیون آشکار اصلاح‌شده استفاده شود. در غیر این صورت، آبراسیون‌های مرتبه‌ی بالا (HOA) دو بار اصلاح می‌شوند.
- برای برنامه‌ریزی درمان CW حتماً باید اندازه‌گیری‌های قرنیه (SCC و DCC) گرفته شود.
- تفاوت قابل قبول ابلیشن CW بین درمان‌ها حدود 11 تا 15 میکرون است.
- برای مقدار آستیگماتیسم در رفراکسیون اصلاح‌شده، ناحیه‌ی 3 میلی‌متری توپوگرافی استفاده میشود.
- سیستم‌های Scheimpflug + Placido ویوفرانت قرنیه‌ای می‌دهند. سیستم‌های Placido + ابِرومتری ویوفرانت قرنیه‌ای یا چشمی می‌دهند.
- نمونه‌ای از پروتکل CXL: 10 دقیقه ریبوفلاوین، هر دقیقه یک قطره، سپس 3 دقیقه UVA با توان 30 میلی‌وات (انرژی کل 5.4 ژول بر سانتی‌متر مربع). بسته به ویژگی‌های دستگاه میتوان مدت و انرژی متفاوتی انتخاب کرد.
پرسش‌های متداول
لیزرهای کلاسیک چشم (LASIK و SMILE) در قوز قرنیه انجام نمیشوند. با این حال، در بیماران منتخب میتوان یک لیزر سطحی ویژه را همراه با کراسلینکینگ انجام داد. این لیزر سطح قرنیه را صاف میکند.
قوز قرنیه بهطور کامل از بین نمیرود. هدف این است که کراسلینکینگ پیشرفت بیماری را متوقف کند. همچنین صاف کردن سطح قرنیه کیفیت دید را بهتر میکند.
در بعضی بیماران یک عدد کوچک باقی میماند و ممکن است عینک یا لنز تماسی لازم باشد. با این حال، کیفیت دید با عینک یا بدون عینک اغلب بهطور محسوس بهتر میشود.
این کار با بیحسی قطرهای انجام میشود. مثل لیزر سطحی، در چند روز اول ممکن است سوزش، اشکریزی و حساسیت به نور وجود داشته باشد. لنز محافظ و قطرهها این ناراحتیها را کم میکنند.
افرادی که قرنیهی بسیار نازک دارند، قوز قرنیهشان پیشرفته است یا در قرنیه اسکار عمیق دارند، معمولاً مناسب نیستند. برای این بیماران گزینههایی مثل حلقهی قرنیه، لنزهای مخصوص یا پیوند قرنیه بررسی میشود.
صفحات مرتبط
منابع
- Gomes JAP, Tan D, Rapuano CJ, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ICO.0000000000000408
- Sunay E, Helvacıoğlu F. Outcomes of corneal wavefront guided surface ablation for treatment of keratoconus. Schwind User Meeting، استانبول، مارس 2016 (ارائه).
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kavalcıoğlu Ö, Akyurt A, Akın T. Short term outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalization combined with corneal cross-linking stabilization. سی‌وچهارمین کنگره ESCRS، کپنهاگ، 2016 (سخنرانی).
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kavalcıoğlu Ö, Akyurt A, Kaya Ünsal S, Akın T. Two year outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalization combined with corneal cross-linking stabilization. سی‌وپنجمین کنگره ESCRS، لیسبون، اکتبر 2017 (سخنرانی).
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kavalcıoğlu Ö, Akyurt A, Kaya Ünsal S, Akın T. Three years’ outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalization combined with corneal cross-linking stabilization. سی‌وششمین کنگره ESCRS، وین، سپتامبر 2018 (سخنرانی).
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kaya Ünsal S, Kavalcıoğlu Ö, Bulut E. Long-term outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalisation combined with corneal cross-linking stabilisation. سی‌وهفتمین کنگره ESCRS، پاریس، سپتامبر 2019 (سخنرانی).
این نوشته برای اطلاع‌رسانی به بیماران است و جای معاینه و ارزیابی پزشکی را نمی‌گیرد. درمان مناسب شما پس از معاینه‌ی چشم و اندازه‌گیری‌ها مشخص میشود. تاریخ انتشار: 25 سپتامبر 2026.
برای پرسش‌های خود با Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu در تماس باشید
Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu · Veni Vidi Eye Clinic، خیابان بغداد شماره 257، کادیکوی – کادیکوی / استانبول