لیزر مبتنی بر توپوگرافی و جبهه موج
برنامهریزی شخصیسازیشده لیزر چشم · Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu, FEBOS-CR · Veni Vidi Eye Clinic، Caddebostan – Kadıköy، استانبول
لیزر مبتنی بر توپوگرافی و جبهه موج، درمان‌هایی با لیزر اگزایمر است که به‌صورت فردی بر اساس نقشه قرنیه یا انحرافات نوری چشم برنامهریزی می‌شوند. این روش‌ها علاوه بر اصلاح عیب انکساری، رفع نامنظمیهای قرنیه و انحرافات مرتبه بالا را هدف قرار می‌دهند. پروفسور فرات هلواجی‌اوغلو نتایج بلندمدت درمان ترکیبی (هیبرید) قوز قرنیه را که TransPRK مبتنی بر جبهه موج قرنیه و کراس‌لینکینگ را در یک جلسه ترکیب می‌کند، در کنگره‌های بین‌المللی ارائه کرده است.
لیزر مبتنی بر توپوگرافی و جبهه موج چیست؟
لیزر مبتنی بر توپوگرافی و جبهه موج درمانی است که در آن برداشت با لیزر اگزایمر به‌جای یک الگوی یکسان برای همه، بر اساس اندازهگیریهای خود چشم به‌صورت فردی برنامهریزی میشود. درمان استاندارد فقط عیب انکساری (نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگماتیسم) را اصلاح می‌کند. درمان شخصیسازیشده علاوه بر آن، نقشه سطح قرنیه یا نقص‌های ریز کل سیستم نوری چشم (انحرافات مرتبه بالا) را نیز در نظر می‌گیرد.
- لیزر مبتنی بر توپوگرافی: سطح جلویی قرنیه با هزاران نقطه نقشه‌برداری میشود و لیزر طوری برنامهریزی میشود که همراه با عیب انکساری، نامنظمیهای قرنیه نیز اصلاح شوند.
- لیزر مبتنی بر جبهه موج: انحرافات نوری را میتوان فقط برای قرنیه (جبهه موج قرنیه، CW) یا با دستگاه ابیرومتر برای کل چشم شامل قرنیه و عدسی (جبهه موج چشمی، OW) اندازه گرفت. در قرنیه نامنظم که منشأ انحرافات خود قرنیه است، معمولاً درمان مبتنی بر جبهه موج قرنیه ترجیح داده میشود.
- درمان بهینه‌شده بر اساس جبهه موج: از اندازهگیریهای فردی استفاده نمی‌کند؛ بلکه الگوی استاندارد بهبودیافته‌ای است که شکل طبیعی قرنیه و کیفیت دید در شب را بهتر حفظ می‌کند.
لیزر مبتنی بر توپوگرافی و جبهه موج یک عمل جداگانه نیست، بلکه یک روش برنامهریزی است؛ و با روش سطحی (PRK، No Touch) یا روش لیزیک اجرا میشود.
درمان ترکیبی قوز قرنیه مبتنی بر جبهه موج قرنیه
محور اصلی فعالیت پروفسور فرات هلواجی‌اوغلو در لیزر شخصیسازیشده، «درمان ترکیبی (هیبرید)» قوز قرنیه است که در آن اصلاح سطحی No Touch (TransPRK) مبتنی بر جبهه موج قرنیه (CW) در یک جلسه با کراس‌لینکینگ قرنیه (CXL) ترکیب میشود (پروتکل آتن اصلاح‌شده). این رویکرد دو هدف هم‌زمان دارد:
- عادی‌سازی: تا جایی که قرنیه اجازه می‌دهد، نزدیک کردن نواحی شیب‌دار نامتقارن به مقادیر فیزیولوژیک، هموار کردن سطح و بهبود کیفیت دید با کاهش انحرافات مرتبه بالا.
- تثبیت: کاهش خطر پیشرفت بیماری با CXL که در همان جلسه انجام میشود.
درمان چگونه برنامهریزی میشود؟
- رفرکشن مانیفست اصلاح‌شده: در قوز قرنیه، رفرکشن ذهنی به اندازه کافی قابل اعتماد نیست. رفرکشن «اصلاح‌شده» که در درمان به کار می‌رود با ارزیابی هم‌زمان رفرکشن، توپوگرافی قرنیه و اندازهگیریهای جبهه موج قرنیه محاسبه میشود. بدون این مرحله، انحرافات مرتبه بالا دو بار اصلاح می‌شدند.
- اندازه‌گیری‌ها: جبهه موج قرنیه با دوربین شایمپفلوگ و حلقه‌های پلاسیدو و جبهه موج چشمی با ابیرومتری نقشه‌برداری میشود؛ پیش از درمان، اندازه‌گیری‌ها باید با یکدیگر هم‌خوانی داشته باشند.
- حدود ایمنی: عمق کل برداشت، شامل اپی‌تلیوم، زیر حدود 110 میکرون نگه داشته میشود تا ضخامت باقیمانده قرنیه پس از درمان کمتر از 400 میکرون نشود؛ الگوی درمان با این حدود تنظیم میشود.
- کراس‌لینکینگ (CXL): پس از لیزر، ریبوفلاوین چکانده میشود و سپس تابش اشعه فرابنفش A (انرژی کل 5.4 ژول بر سانتی‌متر مربع) انجام می‌گیرد. برای پیشگیری از هیز، مرطوب و خنک نگه داشتن سطح قرنیه در حین درمان اهمیت دارد.
درمان ترکیبی معمولاً در بیماران مبتلا به قوز قرنیه مرحله 1 تا 3 در نظر گرفته میشود؛ برای قرنیه بسیار نازک، مقدار K بسیار بالا، عدم امکان تعیین رفرکشن یا اسکار عمیق قرنیه مناسب نیست. برای این بیماران حلقه‌های داخل قرنیه، CXL به‌تنهایی یا لنزهای تماسی ویژه قوز قرنیه در نظر گرفته می‌شوند.
بیشتر بدانید: CXL ترکیبی + No Touch · کراس‌لینکینگ (CXL)
ارائه‌های علمی پروفسور فرات هلواجی‌اوغلو در این زمینه
پروفسور فرات هلواجی‌اوغلو و تیم او طی چند سال نتایج اصلاح سطحی مبتنی بر جبهه موج قرنیه را در قوز قرنیه پیگیری کرده و در کنگره‌های بین‌المللی ارائه کرده‌اند:
- نتایج برداشت سطحی مبتنی بر جبهه موج قرنیه در درمان قوز قرنیه — Sunay E, Helvacıoğlu F. SCHWIND User Meeting، استانبول، 2016.
- عادی‌سازی مبتنی بر جبهه موج قرنیه و تثبیت با CXL در قوز قرنیه: نتایج کوتاه‌مدت — Sunay E, Helvacıoğlu F et al. کنگره 34 ESCRS، کپنهاگ، 2016.
- … نتایج 2 ساله — کنگره 35 ESCRS، لیسبون، 2017.
- … نتایج 3 ساله — کنگره 36 ESCRS، وین، 2018.
- … نتایج بلندمدت — کنگره 37 ESCRS، پاریس، 2019؛ کنگره ملی 53 انجمن چشم‌پزشکی ترکیه، آنتالیا، 2019.
- نتایج بینایی، انکساری، توپوگرافیک و ابیرومتریک TransPRK در چشم‌هایی که پیش‌تر جراحی نشده‌اند — Kaya Ünsal S, Helvacıoğlu F, Sunay E. کنگره 37 ESCRS، پاریس، 2019.
- اصلاح تکمیلی با PRK پس از کاشت لنزهای داخل چشمی مولتی‌فوکال — Helvacıoğlu F et al. کنگره 36 ESCRS، وین، 2018.
درمان منشأ آستیگماتیسم
آستیگماتیسمی که هنگام تجویز عینک اندازه‌گیری میشود یک منشأ واحد ندارد: بخشی از آن ناشی از قرنیه و بخشی ناشی از عدسی است. به تفاوت این دو جزء آستیگماتیسم باقیمانده چشمی (ORA) گفته میشود. اگر آستیگماتیسم قرنیه‌ای و انکساری تفاوت زیادی داشته باشند، انتقال کل «آستیگماتیسم عینک» به قرنیه ممکن است پس از عمل آستیگماتیسم پایداری باقی بگذارد و با افزایش سن و تغییر عدسی، مشکل بیشتر شود.
اجزای آستیگماتیسم با تحلیل برداری به روش آلپینز از هم جدا می‌شوند. داده‌های منتشرشده نشان می‌دهند که با افزایش ORA اثربخشی لیزر کاهش می‌یابد. برای مثال، یک مطالعه 267 چشم نزدیک‌بین با سیلندر انکساری صفر را بررسی کرد (Frings و همکاران، PLoS One 2015). در این مطالعه، هر 1 دیوپتر افزایش ORA پیش از عمل، شاخص اثربخشی را 0.07 کاهش داد. نشان داده شده است که در درمان مبتنی بر توپوگرافی، برنامهریزی بر اساس آستیگماتیسم قرنیه‌ای اندازه‌گیری‌شده نتایج بهتری نسبت به برنامهریزی فقط بر اساس «آستیگماتیسم عینک» دارد.
نقش پروفسور فرات هلواجی‌اوغلو
پروفسور فرات هلواجی‌اوغلو عضو هیئت مشورتی پزشکی پلتفرم پشتیبانی از تصمیم‌گیری بالینی RLES AI است که برای جراحی انکساری توسعه یافته و از پزشکانی است که اعتبارسنجی بالینی ماژول برنامهریزی برداشت مبتنی بر جبهه موج و توپوگرافی آن را انجام داده‌اند. این ماژول آستیگماتیسم را برای محاسبه ORA به بردارهای آلپینز تجزیه می‌کند، با آستانه‌های درجه‌بندی‌شده مشخص می‌کند کدام چشم‌ها برای برنامهریزی استاندارد مناسب‌اند و کدام به برنامهریزی بر اساس منشأ آستیگماتیسم نیاز دارند، و مقادیر واردشده در صفحه برنامهریزی لیزر را بررسی می‌کند. تصمیم به جراحی همیشه با جراح است؛ سیستم پشتیبان تصمیم‌گیری در ارزیابی به او کمک می‌کند.
لیزر مبتنی بر توپوگرافی و جبهه موج برای چه کسانی مناسب است؟
- افراد دارای قرنیه نامنظم: نواحی نوری غیرمرکزی یا کوچک پس از لیزر قبلی، کراتوتومی شعاعی (RK)، آستیگماتیسم نامنظم پس از پیوند قرنیه، اسکارهای قرنیه.
- افراد دارای شکایت از دید در شب: علائم مرتبط با انحرافات مرتبه بالا — هاله، خیرگی و دوتایی لبه‌ها.
- در عدم تطابق آستیگماتیسم انکساری و قرنیه‌ای: چشم‌های با ORA بالا که محور آستیگماتیسم در نسخه عینک و نقشه قرنیه با هم متفاوت است.
- موارد منتخب قوز قرنیه: درمان ترکیبی که TransPRK مبتنی بر جبهه موج قرنیه و کراس‌لینکینگ را در قوز قرنیه مرحله 1 تا 3 در یک جلسه ترکیب می‌کند.
- نزدیک‌بینی و آستیگماتیسم معمولی: مطالعات مقایسه‌ای نشان داده‌اند که درمان مبتنی بر توپوگرافی ممکن است در کیفیت دید مزایایی داشته باشد.
- سن: دست‌کم 18 سال؛ مناسب‌ترین دوره معمولاً بین 18 تا 40 سالگی است.
- نمره پایدار: نمره چشم شما در یک سال گذشته نباید تغییر قابل‌توجهی (بیش از 0.5 دیوپتر) کرده باشد.
- قرنیه سالم: نقشه‌برداری قرنیه (توپوگرافی/توموگرافی) و اندازه‌گیری ضخامت آن باید طبیعی باشد و قوز قرنیه باید رد شده باشد.
- سلامت عمومی: جراحی در دوران بارداری یا شیردهی انجام نمی‌شود؛ دیابت کنترل‌نشده و برخی بیماری‌های روماتیسمی و ایمنی با دقت ارزیابی می‌شوند.
- سلامت چشم: خشکی چشم قابل‌توجه، بلفاریت یا بیماری‌های داخل چشمی ابتدا درمان می‌شوند.
لیزر مبتنی بر توپوگرافی و جبهه موج چگونه برنامهریزی میشود؟
- آماده‌سازی سطح چشم: خشکی چشم و تغییرات قرنیه ناشی از لنز تماسی نقشه را مخدوش می‌کنند؛ در صورت نیاز ابتدا درمان می‌شوند و استفاده از لنز برای مدت کافی متوقف میشود.
- تکرار اندازه‌گیری‌ها: توپوگرافی و توموگرافی قرنیه چند بار انجام و اندازهگیریهای هم‌خوان انتخاب می‌شوند. برای درمان مبتنی بر جبهه موج، ابیرومتری و اندازه‌گیری مردمک انجام میشود.
- تحلیل آستیگماتیسم: آستیگماتیسم انکساری و قرنیه‌ای به‌صورت برداری مقایسه می‌شوند؛ ORA محاسبه و پارامترهای درمان تعیین می‌شوند.
- محاسبات ایمنی: ضخامت قرنیه، بافت باقیمانده و درصد بافت تغییریافته (PTA) بررسی می‌شوند؛ در درمان شخصیسازیشده مقدار بافت برداشته‌شده ممکن است با درمان استاندارد متفاوت باشد.
- درمان: برنامه به دستگاه لیزر منتقل و با روش انتخاب‌شده (سطحی یا لیزیک) اجرا میشود.
داده‌های علمی
یک متاآنالیز (Cheng و همکاران، J Refract Surg 2021) از 7 مطالعه تصادفی‌شده (1168 چشم) میزان مشابهی از دید اصلاح‌نشده 20/20 را با لیزیک مبتنی بر توپوگرافی و لیزیک بهینه‌شده بر اساس جبهه موج نشان داد، اما درمان مبتنی بر توپوگرافی در موارد بیشتری به نمره هدف رسید و انحرافات مرتبه بالای کمتری ایجاد کرد. متاآنالیز دیگری (Hu و همکاران، Int J Ophthalmol 2021) از 11 مطالعه (1425 چشم) نیز نتایج مشابهی گزارش کرد.
در یک مطالعه چندمرکزی درباره لیزیک مبتنی بر توپوگرافی که برای دریافت تأیید FDA در ایالات متحده انجام شد، حدت بینایی اصلاح‌نشده پس از عمل در 90% چشم‌ها برابر یا بهتر از حدت اصلاح‌شده پیش از عمل بود و شکایت از دید در شب در بیشتر بیماران کاهش یافت.
مرور کاکرین که درمان مبتنی بر جبهه موج را با درمان استاندارد مقایسه کرده، تفاوت آشکاری در حدت بینایی اصلاح‌نشده نیافت و به پایین بودن سطح شواهد اشاره کرد. بنابراین درمان شخصیسازیشده گزینه‌ای روتین برای همه چشم‌ها نیست، بلکه یک روش برنامهریزی است که برای بیمار به‌درستی انتخاب‌شده سود ملموسی دارد.
هزینه لیزر مبتنی بر توپوگرافی و اطلاعات برای بیماران بین‌المللی
هزینه پس از معاینه و بسته به نیاز به برنامهریزی شخصیسازیشده، روش مورد استفاده و درمان یک یا هر دو چشم تعیین میشود. لیزر چشم یک عمل انتخابی است و معمولاً تحت پوشش بیمه درمانی قرار نمی‌گیرد. بیماران بین‌المللی می‌توانند توپوگرافی و گزارش‌های قبلی خود را برای ارزیابی اولیه از طریق واتس‌اپ بفرستند.
صفحات مرتبط: لیزر چشم · No Touch · PRK · Q-LASIK · فمتو لیزیک
پرسش‌های متداول
در قوز قرنیه مرحله 1 تا 3، TransPRK مبتنی بر جبهه موج قرنیه و کراس‌لینکینگ را میتوان در یک جلسه ترکیب کرد تا قرنیه هموار شود و هم‌زمان پیشرفت بیماری متوقف گردد. ضخامت قرنیه و مرحله بیماری باید مناسب باشند.
لیزری شخصیسازیشده است که بر اساس نقشه سطح قرنیه که از هزاران نقطه ساخته شده برنامهریزی میشود. هدف آن رفع نامنظمیهای قرنیه همراه با عیب انکساری است.
درمان مبتنی بر توپوگرافی فقط بر نقشه سطح قرنیه تکیه دارد، اما درمان مبتنی بر جبهه موج بر انحرافات کل سیستم نوری چشم، شامل قرنیه و عدسی، استوار است.
خیر. در بسیاری از بیماران با قرنیه منظم، درمان استاندارد یا بهینه‌شده بر اساس جبهه موج نتایج عالی دارد. درمان شخصیسازیشده به‌ویژه در قرنیه نامنظم، اصلاح تکمیلی پس از جراحی‌های قبلی و عدم تطابق آستیگماتیسم انکساری و قرنیه‌ای مفید است.
اگر قرنیه به اندازه کافی ضخیم باشد، نامنظمیهای ناشی از برداشتهای غیرمرکزی یا با ناحیه کوچک اغلب با درمان مبتنی بر توپوگرافی کاهش مییابند. تصمیم پس از اندازهگیریهای دقیق گرفته میشود.
برنامهریزی شخصیسازیشده را میتوان با روشهای سطحی مانند PRK و No Touch یا با لیزیک اجرا کرد. گزینه مناسب بر اساس ضخامت قرنیه و نوع نامنظمی تعیین میشود.
منابع
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kavalcıoğlu Ö, Akyurt A, Kaya Ünsal S, Akın T. Two year outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalization combined with corneal cross-linking stabilization. 35th ESCRS Congress, Lisbon, 2017 (ارائه).
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kaya Ünsal S, Kavalcıoğlu Ö, Bulut E. Long-term outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalisation combined with corneal cross-linking stabilisation. 37th ESCRS Congress, Paris, 2019 (ارائه).
- Kaya Ünsal S, Helvacıoğlu F, Sunay E. Visual, refractive, topographic and wavefront outcomes of trans photorefractive keratectomy in virgin eyes. 37th ESCRS Congress, Paris, 2019 (ارائه).
- Cheng SM et al. Topography-guided versus wavefront-optimized LASIK for myopia with and without astigmatism: a meta-analysis. J Refract Surg. 2021;37(10):707–714. doi:10.3928/1081597X-20210709-01
- Hu PC et al. Visual differences in topography-guided versus wavefront-optimized LASIK in the treatment of myopia: a meta-analysis. Int J Ophthalmol. 2021;14(10):1602–1609. doi:10.18240/ijo.2021.10.19
- Stulting RD et al. Results of topography-guided laser in situ keratomileusis custom ablation treatment with a refractive excimer laser. J Cataract Refract Surg. 2016;42(1):11–18. doi:10.1016/j.jcrs.2015.08.016
- Stulting RD et al. Topography-guided refractive astigmatism outcomes: predictions comparing three different programming methods. Clin Ophthalmol. 2020;14:1091–1100. doi:10.2147/OPTH.S244079
- Alpins N. Astigmatism analysis by the Alpins method. J Cataract Refract Surg. 2001;27(1):31–49. doi:10.1016/s0886-3350(00)00798-7
- Frings A et al. LASIK for spherical refractive myopia: effect of topographic astigmatism (ocular residual astigmatism, ORA) on refractive outcome. PLoS One. 2015;10(4):e0124313. doi:10.1371/journal.pone.0124313
- Li SM et al. Wavefront excimer laser refractive surgery for adults with refractive errors. Cochrane Database Syst Rev. 2020. doi:10.1002/14651858.CD012687.pub2
درباره اطلاعات این صفحه
این صفحه برای اطلاع‌رسانی به بیماران تهیه شده است و جایگزین معاینه یا ارزیابی پزشکی نیست. درمان مناسب برای شما پس از معاینه چشم و اندازه‌گیری‌ها تعیین میشود.
برای ارزیابی مناسب بودن لیزر شخصیسازیشده نوبت بگیرید
Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu · Veni Vidi Eye Clinic، Bağdat Caddesi No: 257, Caddebostan – Kadıköy، استانبول، ترکیه