Trattamento ibrido del cheratocono: laser di superficie personalizzato e cross-linking
Questa è la sintesi, pensata per i pazienti, del caso di cheratocono che ho presentato alla riunione interattiva di chirurgia rifrattiva. Nel trattamento ibrido del cheratocono si combinano un laser di superficie guidato da topografia e wavefront e il cross-linking. Inoltre trovate i risultati a due anni.
Il trattamento ibrido del cheratocono leviga la superficie irregolare della cornea con un profilo laser personalizzato. Nella stessa seduta, poi, il cross-linking (CXL) rinforza la cornea. L’obiettivo non è solo fermare la malattia, ma anche migliorare la qualità della vista. Nel paziente di 36 anni presentato, la vista senza occhiali all’occhio destro è passata da 0,05 a 0,7. Con gli occhiali è salita da 0,3 a 1,0, e al controllo a due anni la cornea era trasparente. Questo trattamento si propone a pazienti selezionati, con spessore e misure corneali adeguati.
Sulla presentazione
Questo articolo riassume la presentazione di un caso, dal titolo “Keratokonus: tedavi önerileri”, che ho tenuto ai colleghi alla riunione interattiva di chirurgia rifrattiva. Durante l’incontro abbiamo valutato insieme ai partecipanti le misure di un paziente con cheratocono. Poi abbiamo discusso le opzioni di cura e infine abbiamo condiviso i risultati a due anni del trattamento ibrido.
Nota di trasparenza
Non ho alcun rapporto finanziario con i prodotti e le aziende citati nella presentazione. Inoltre i risultati qui sotto riguardano un solo paziente, quindi non è detto che tutti ottengano lo stesso esito.
Cheratocono e obiettivo della cura
Il cheratocono è una malattia progressiva della cornea, che di solito colpisce i due occhi in modo diverso. La cornea si assottiglia, diventa irregolare e assume una forma a cono. Compare soprattutto nei giovani e, se non viene curata, può causare una perdita della vista.
Oggi la base della terapia è il cross-linking (CXL), che rinforza la cornea per fermare la progressione. Tuttavia il CXL spesso non migliora la vista in modo evidente. Per migliorarne la qualità si usano quindi gli anelli corneali, il laser di superficie (PRK) e le lenti a contatto specifiche per il cheratocono. Nei casi avanzati può servire il trapianto di cornea. Per chi non tollera le lenti a contatto e vede poco, il laser di superficie guidato da topografia o wavefront, insieme al CXL, può essere un’opzione.
“Il nostro obiettivo è avvicinare alla norma, nei limiti consentiti dalla cornea, le zone troppo ripide. Vogliamo poi levigare la superficie per ridurre le rifrazioni irregolari e, nello stesso tempo, abbassare il rischio di progressione con il cross-linking.”
— Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu, dalla presentazione
Il caso clinico e il trattamento ibrido del cheratocono
Il nostro paziente era un uomo di 36 anni. All’occhio destro aveva circa −1,25 di miopia e 3 diottrie di astigmatismo. Senza occhiali vedeva 0,05 da entrambi gli occhi. Con gli occhiali vedeva 0,3 a destra e 0,8 a sinistra. Inoltre le mappe corneali mostravano chiari segni di cheratocono all’occhio destro.
Durante la presentazione abbiamo chiesto ai partecipanti di scegliere tra queste opzioni:
- Solo controllo con la topografia, senza attendere la progressione a questa età
- CXL con o senza rimozione dell’epitelio
- Anello intracorneale e/o CXL
- Trattamento di superficie (PTK) + CXL
- Laser di superficie personalizzato (guidato dal wavefront corneale) + CXL
In questo paziente le misure rientravano nei limiti di sicurezza. Per questo abbiamo scelto l’ultima opzione, cioè il trattamento ibrido, in cui il laser di superficie guidato dal wavefront corneale e il CXL si eseguono nella stessa seduta.
Il caso: 36 anni, cheratocono all’occhio destro
La superficie corneale è stata levigata con un profilo laser personalizzato e, nella stessa seduta, è stato eseguito il cross-linking. Al controllo a due anni la vista era nettamente migliorata e la cornea è rimasta trasparente.
- Prima del trattamentoEvidente ripidità nella zona inferiore e astigmatismo irregolare. Vista senza occhiali 0,05, con gli occhiali 0,3.
- Controllo a 2 anniSuperficie più regolare e zona ripida ridotta. La cornea è trasparente, senza opacità (haze).
- Acuità visivaLa vista senza occhiali è passata da 0,05 a 0,7 e con gli occhiali da 0,3 a 1,0 (Snellen).
Il trattamento ibrido del cheratocono passo dopo passo
- Calcolo del valore corretto: in un occhio con cheratocono la gradazione degli occhiali da sola non è affidabile. Per questo si ricalcola il valore da correggere, valutando insieme la mappa corneale e le misure wavefront.
- Piano di cura personalizzato: il profilo laser viene pianificato in modo da asportare dalla cornea meno tessuto possibile. Il medico decide poi, caso per caso, quanta parte della gradazione correggere.
- Laser di superficie: il trattamento avviene sulla superficie, epitelio compreso, quindi non si crea né un taglio né un lembo.
- Cross-linking: nella stessa seduta la cornea viene rinforzata con gocce di riboflavina e luce ultravioletta. Durante la cura, inoltre, è importante mantenere la superficie corneale umida e fresca, perché così si previene l’opacità (haze).
La guarigione è simile a quella del laser di superficie. Nei primi giorni si porta una lente protettiva e si può avvertire bruciore. Ho descritto i dettagli nella pagina CXL combinato + No Touch.
Chi può fare il trattamento ibrido del cheratocono?
Il trattamento ibrido non è adatto a ogni paziente con cheratocono. Per decidere, quindi, si valutano questi punti:
- Spessore corneale: dopo il laser deve restare lo spessore che permette di eseguire il CXL in sicurezza (circa 400 micron)
- Quantità di tessuto da asportare con il laser entro limiti sicuri (nella presentazione, sotto circa 110 micron, epitelio compreso)
- Assenza di cicatrici profonde nella cornea
- Gradazione e misure corneali rilevabili in modo affidabile
In una cornea molto sottile, in stadio avanzato o con cicatrici profonde si scelgono altre terapie. Questo approccio unisce la normalizzazione guidata dal wavefront corneale e il CXL nel cheratocono. Con il nostro team ne abbiamo presentato i risultati a breve termine, a 2 anni, a 3 anni e a lungo termine ai congressi ESCRS. Inoltre, per riconoscere presto il cheratocono, potete leggere l’articolo “La gradazione degli occhiali cambia spesso?”.
Note tecniche per i medici
Consigli pratici dalla presentazione
- Nel trattamento wavefront corneale (CW) si deve usare la rifrazione manifesta corretta. Altrimenti le aberrazioni di alto ordine (HOA) vengono corrette due volte.
- Per pianificare il trattamento CW servono sempre le misure corneali (SCC e DCC).
- La differenza di ablazione CW accettabile tra i trattamenti è di circa 11–15 micron.
- Per il valore dell’astigmatismo nella rifrazione corretta si usa la zona di 3 mm della topografia.
- I sistemi Scheimpflug + Placido forniscono il wavefront corneale. I sistemi Placido + aberrometria forniscono il wavefront corneale o oculare.
- Esempio di protocollo CXL: 10 minuti di riboflavina, una goccia al minuto, poi 3 minuti di UVA a 30 mW (energia totale 5,4 J/cm²). Tempi ed energie diversi possono essere scelti in base alle caratteristiche dell’apparecchio.
Domande frequenti
I classici interventi laser (LASIK, SMILE) non si eseguono nel cheratocono. Tuttavia, in pazienti selezionati, un laser di superficie speciale che leviga la cornea può essere associato al cross-linking.
Il cheratocono non scompare del tutto. Lo scopo è fermare la progressione con il cross-linking e, inoltre, migliorare la qualità della vista levigando la superficie.
In alcuni pazienti resta un piccolo difetto visivo e possono servire occhiali o lenti a contatto. Tuttavia la qualità della vista, con o senza occhiali, spesso migliora in modo evidente.
La procedura si esegue con anestesia a gocce. Come nel laser di superficie, nei primi giorni possono comparire bruciore, lacrimazione e fastidio alla luce. Questi disturbi si alleviano con la lente protettiva e con i colliri.
Di solito non è indicato per chi ha la cornea molto sottile, un cheratocono in stadio avanzato o cicatrici profonde nella cornea. In questi pazienti si valutano altre opzioni, per esempio gli anelli corneali, le lenti speciali o il trapianto di cornea.
Pagine correlate
Bibliografia
- Gomes JAP, Tan D, Rapuano CJ, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ICO.0000000000000408
- Sunay E, Helvacıoğlu F. Outcomes of corneal wavefront guided surface ablation for treatment of keratoconus. Schwind User Meeting, Istanbul, marzo 2016 (presentazione).
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kavalcıoğlu Ö, Akyurt A, Akın T. Short term outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalization combined with corneal cross-linking stabilization. 34° Congresso ESCRS, Copenaghen, 2016 (comunicazione).
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kavalcıoğlu Ö, Akyurt A, Kaya Ünsal S, Akın T. Two year outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalization combined with corneal cross-linking stabilization. 35° Congresso ESCRS, Lisbona, ottobre 2017 (comunicazione).
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kavalcıoğlu Ö, Akyurt A, Kaya Ünsal S, Akın T. Three years’ outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalization combined with corneal cross-linking stabilization. 36° Congresso ESCRS, Vienna, settembre 2018 (comunicazione).
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kaya Ünsal S, Kavalcıoğlu Ö, Bulut E. Long-term outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalisation combined with corneal cross-linking stabilisation. 37° Congresso ESCRS, Parigi, settembre 2019 (comunicazione).
Questo articolo ha scopo informativo per i pazienti e non sostituisce la visita e la valutazione medica. La cura più adatta a voi si decide dopo la visita oculistica e le misurazioni. Data di pubblicazione: 25 settembre 2026.
Per le vostre domande contattate il Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu
Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu · Veni Vidi Eye Clinic, Bağdat Cad. No: 257, Caddebostan – Kadıköy / Istanbul