Гибридное лечение кератоконуса: индивидуальный поверхностный лазер и кросслинкинг
Это краткий и понятный пересказ моего доклада на Интерактивной встрече по рефракционной хирургии. Я разбирал случай кератоконуса. Пациенту одновременно провели поверхностный лазер по топографии и волновому фронту и кросслинкинг. Здесь же двухлетние результаты.
Гибридное лечение кератоконуса сочетает два этапа. Сначала индивидуальный профиль поверхностного лазера выравнивает неровную поверхность роговицы. Затем в тот же сеанс проводят кросслинкинг (CXL), и роговица становится прочнее. Цель состоит не только в остановке болезни, но и в улучшении качества зрения. Например, у пациента 36 лет зрение правого глаза без очков выросло с 0,05 до 0,7. Зрение с очками выросло с 0,3 до 1,0. Через два года роговица оставалась прозрачной. Такое лечение подходит отобранным пациентам с достаточной толщиной роговицы и подходящими измерениями.
О докладе
Эта статья кратко пересказывает мой доклад для врачей «Кератоконус: рекомендации по лечению». Я представил его на Интерактивной встрече по рефракционной хирургии. Сначала мы вместе с участниками разобрали измерения пациента с кератоконусом. Затем обсудили варианты лечения. После этого я рассказал о двухлетних результатах гибридного лечения.
Примечание о прозрачности
У меня нет финансовых связей с продуктами и компаниями, упомянутыми в докладе. Приведённые ниже результаты относятся к одному пациенту. Поэтому у другого пациента результат может отличаться.
Кератоконус и цель лечения
Кератоконус — это прогрессирующее заболевание роговицы. Обычно оно поражает оба глаза, но в разной степени. Роговица истончается, становится неровной и приобретает конусовидную форму. Чаще всего болезнь встречается у молодых людей. Без лечения она может привести к потере зрения.
Сегодня основа лечения — кросслинкинг (CXL). Он укрепляет роговицу и стремится остановить прогрессирование. Однако CXL нередко не улучшает зрение заметно. Поэтому для повышения качества зрения применяют роговичные кольца, поверхностный лазер (ФРК) и специальные контактные линзы для кератоконуса. На поздних стадиях может понадобиться пересадка роговицы. Если пациент не переносит контактные линзы и видит плохо, возможен другой путь. Это поверхностный лазер по топографии или волновому фронту вместе с CXL.
«Наша цель — в пределах возможностей роговицы приблизить крутые зоны к норме, выровнять поверхность и уменьшить неправильное преломление. При этом кросслинкинг снижает риск прогрессирования.»
— Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu, из доклада
Случай: варианты и выбранное лечение
Наш пациент — мужчина 36 лет. На правом глазу у него была миопия около −1,25 дптр и астигматизм 3 дптр. Зрение без очков на обоих глазах составляло 0,05. Зрение с очками справа равнялось 0,3, слева 0,8. На картах роговицы правого глаза были выраженные признаки кератоконуса.
На докладе мы задали участникам вопрос о вариантах лечения:
- Не ждать прогрессирования в этом возрасте и наблюдать только по топографии
- CXL с удалением эпителия или без него
- Внутрироговичные кольца и/или CXL
- Поверхностное лечение (ФТК) + CXL
- Индивидуальный поверхностный лазер (по волновому фронту роговицы) + CXL
У этого пациента измерения были в безопасных пределах. Поэтому мы выбрали последний вариант — гибридное лечение. При нём поверхностный лазер по волновому фронту роговицы и CXL выполняют в один сеанс.
Случай: 36 лет, кератоконус правого глаза
Поверхность роговицы выровняли индивидуальным лазерным профилем и в тот же сеанс провели кросслинкинг. При контроле через два года зрение заметно улучшилось, а роговица осталась прозрачной.
- До леченияВыраженное крутое место в нижней зоне и неправильный астигматизм. Зрение без очков 0,05, с очками 0,3.
- Контроль через 2 годаПоверхность стала более ровной, крутая зона уменьшилась. Роговица прозрачна, помутнения (хейза) нет.
- Острота зренияЗрение без очков выросло с 0,05 до 0,7, а с очками — с 0,3 до 1,0 (по Снеллену).
Гибридное лечение кератоконуса шаг за шагом
- Расчёт скорректированной рефракции: при кератоконусе одних очковых значений недостаточно. Поэтому врач оценивает их вместе с картой роговицы и данными волнового фронта. После этого он заново рассчитывает величину коррекции.
- Индивидуальный план лечения: профиль лазера планируют так, чтобы забрать из роговицы как можно меньше ткани. Какую часть рефракции исправлять, решают для каждого пациента отдельно.
- Поверхностный лазер: лечение проводят с поверхности, включая эпителий. Разрез и лоскут при этом не создают.
- Кросслинкинг: в тот же сеанс роговицу укрепляют каплями рибофлавина и ультрафиолетовым светом. Во время лечения поверхность роговицы должна оставаться влажной и прохладной. Это важно, чтобы не появилось помутнение (хейз).
Восстановление после такого лечения похоже на восстановление после поверхностного лазера. В первые дни на глаз надевают защитную линзу, а также возможно жжение. Подробнее я рассказал на странице комбинированный CXL + No Touch.
Кому подходит гибридное лечение кератоконуса?
Гибридное лечение подходит не каждому пациенту с кератоконусом. Поэтому при выборе врач учитывает следующее:
- Толщина роговицы: после лечения должна остаться толщина, при которой безопасно провести CXL (около 400 мкм)
- Количество ткани, которое снимает лазер, должно оставаться в безопасных пределах (в докладе — менее 110 мкм вместе с эпителием)
- В роговице нет глубокого рубца
- Рефракцию и измерения роговицы можно получить надёжно
При очень тонкой роговице, поздней стадии или глубоких рубцах выбирают другое лечение. Результаты такого подхода мы с командой представили на конгрессах ESCRS. Он сочетает нормализацию по волновому фронту роговицы и CXL при кератоконусе. Мы показали краткосрочные, двухлетние, трёхлетние и долгосрочные данные. Чтобы заметить кератоконус вовремя, прочитайте статью «Ваши очки часто приходится менять?».
Технические заметки для врачей
Практические рекомендации из доклада
- При лечении по волновому фронту роговицы (CW) нужно использовать скорректированную манифестную рефракцию. Иначе аберрации высшего порядка (HOA) будут исправлены дважды.
- Для планирования CW-лечения обязательно нужны измерения роговицы (SCC и DCC).
- Допустимая разница абляции CW между лечениями составляет около 11–15 мкм.
- Для значения астигматизма в скорректированной рефракции на топографии берут зону 3 мм.
- Системы Scheimpflug + Placido дают волновой фронт роговицы. Системы Placido + аберрометрия дают волновой фронт роговицы или всего глаза.
- Пример протокола CXL: 10 минут по 1 капле рибофлавина в минуту, затем 3 минуты УФА 30 мВт (общая энергия 5,4 Дж/см²). Время и энергию можно выбрать иначе, в зависимости от характеристик аппарата.
Частые вопросы
Классические лазерные операции (ЛАСИК, СМАЙЛ) при кератоконусе не выполняют. Однако отобранным пациентам можно провести специальный поверхностный лазер, выравнивающий роговицу. Его сочетают с кросслинкингом.
Кератоконус полностью не исчезает. Цель в другом: кросслинкинг останавливает прогрессирование, а выравнивание поверхности улучшает качество зрения.
У некоторых пациентов остаётся небольшая рефракция, поэтому могут понадобиться очки или контактные линзы. Тем не менее качество зрения с очками или без них чаще всего заметно улучшается.
Процедуру проводят под капельной анестезией. Как и после поверхностного лазера, в первые дни возможны жжение, слезотечение и светочувствительность. Защитная линза и капли помогают облегчить эти ощущения.
Как правило, оно не подходит при очень тонкой роговице, поздней стадии кератоконуса и глубоких рубцах роговицы. В таких случаях врач рассматривает роговичные кольца, специальные линзы или пересадку роговицы.
Похожие страницы
Источники
- Gomes JAP, Tan D, Rapuano CJ, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ICO.0000000000000408
- Sunay E, Helvacıoğlu F. Outcomes of corneal wavefront guided surface ablation for treatment of keratoconus. Schwind User Meeting, Стамбул, март 2016 (презентация).
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kavalcıoğlu Ö, Akyurt A, Akın T. Short term outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalization combined with corneal cross-linking stabilization. 34-й конгресс ESCRS, Копенгаген, 2016 (доклад).
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kavalcıoğlu Ö, Akyurt A, Kaya Ünsal S, Akın T. Two year outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalization combined with corneal cross-linking stabilization. 35-й конгресс ESCRS, Лиссабон, октябрь 2017 (доклад).
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kavalcıoğlu Ö, Akyurt A, Kaya Ünsal S, Akın T. Three years’ outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalization combined with corneal cross-linking stabilization. 36-й конгресс ESCRS, Вена, сентябрь 2018 (доклад).
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kaya Ünsal S, Kavalcıoğlu Ö, Bulut E. Long-term outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalisation combined with corneal cross-linking stabilisation. 37-й конгресс ESCRS, Париж, сентябрь 2019 (доклад).
Эта статья носит информационный характер и не заменяет осмотр и медицинское заключение. Подходящее лечение определяют после осмотра глаз и измерений. Дата публикации: 25 сентября 2026.
Есть вопросы? Свяжитесь с Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu
Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu · Veni Vidi Eye Clinic, Bağdat Cad. No: 257, Caddebostan – Kadıköy / Стамбул