الليزر الموجه بالطبوغرافيا وجبهة الموجة
تخطيط مخصص لتصحيح النظر بالليزر · Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu, FEBOS-CR · Veni Vidi Eye Clinic، Caddebostan – Kadıköy، إسطنبول
التصحيح بالليزر الموجه بالطبوغرافيا وجبهة الموجة هو علاج بليزر الإكسيمر نخطّطه بشكل فردي وفق خريطة القرنية أو الانحرافات البصرية للعين. وإلى جانب تصحيح العيب الانكساري، يهدف إلى معالجة عدم انتظام القرنية والانحرافات البصرية عالية الرتبة. وقد عرض البروفيسور فرات هلواجي أوغلو في مؤتمرات دولية النتائج البعيدة للعلاج الهجين للقرنية المخروطية الذي يجمع بين TransPRK الموجه بجبهة موجة القرنية وتثبيت القرنية في جلسة واحدة.
ما هو الليزر الموجه بالطبوغرافيا وجبهة الموجة؟
التصحيح بالليزر الموجه بالطبوغرافيا وجبهة الموجة هو علاج نخطّط فيه استئصال ليزر الإكسيمر بشكل فردي بناءً على قياسات العين نفسها، لا وفق نمط واحد للجميع. فالتصحيح القياسي يعالج العيب الانكساري فقط (قصر النظر، طول النظر، الاستجماتيزم). أما التصحيح المخصص فيأخذ في الحسبان أيضًا خريطة سطح القرنية أو العيوب الدقيقة في النظام البصري للعين بأكمله (الانحرافات عالية الرتبة).
- الليزر الموجه بالطبوغرافيا: نرسم خريطة السطح الأمامي للقرنية بآلاف النقاط، ونخطّط التصحيح بالليزر بحيث يعالج عدم انتظام القرنية إلى جانب العيب الانكساري.
- الليزر الموجه بجبهة الموجة: يمكن قياس الانحرافات البصرية للقرنية وحدها (جبهة موجة القرنية، CW) أو للعين كلها بما فيها القرنية والعدسة باستخدام جهاز قياس الانحرافات (جبهة موجة العين، OW). وفي القرنية غير المنتظمة، حيث تكون القرنية نفسها مصدر الانحرافات، نفضّل عادةً التصحيح الموجه بجبهة موجة القرنية.
- التصحيح المحسَّن وفق جبهة الموجة: لا يعتمد على قياسات فردية؛ بل هو نمط قياسي محسّن يحافظ بشكل أفضل على الشكل الطبيعي للقرنية وجودة الرؤية ليلًا.
التصحيح المخصص ليس عملية مستقلة، بل طريقة تخطيط؛ وننفّذه بتقنية سطحية (PRK، No Touch) أو بتقنية الليزك.
العلاج الهجين للقرنية المخروطية الموجه بجبهة موجة القرنية
المجال الرئيسي لعمل البروفيسور فرات هلواجي أوغلو في التصحيح المخصص بالليزر هو «العلاج الهجين» للقرنية المخروطية، الذي يجمع في جلسة واحدة بين التصحيح السطحي No Touch (TransPRK) الموجه بجبهة موجة القرنية (CW) وتثبيت القرنية (CXL) (بروتوكول أثينا المعدَّل). ولهذا النهج هدفان متلازمان:
- التطبيع: تقريب المناطق الحادة غير المتناظرة من القيم الفسيولوجية بقدر ما تسمح به القرنية، وتسوية السطح، وتحسين جودة الرؤية بتقليل الانحرافات عالية الرتبة.
- التثبيت: تقليل خطر تطور المرض بتثبيت القرنية الذي نجريه في الجلسة نفسها.
كيف نخطّط العلاج الهجين؟
- الانكسار الظاهر المصحَّح: في القرنية المخروطية لا يكون الانكسار الذاتي موثوقًا بما يكفي. ونحسب الانكسار «المصحَّح» المستخدم في العلاج بتقييم الانكسار وطبوغرافيا القرنية وقياسات جبهة موجة القرنية معًا. ودون هذه الخطوة ستُصحَّح الانحرافات عالية الرتبة مرتين.
- القياسات: نرسم جبهة موجة القرنية بكاميرا شايمبفلوغ وحلقات بلاسيدو، وجبهة موجة العين بقياس الانحرافات؛ ويجب أن تتوافق القياسات فيما بينها قبل العلاج.
- حدود الأمان: نبقي إجمالي عمق الاستئصال، بما في ذلك الظهارة، دون نحو 110 ميكرومتر، بحيث لا تقل سماكة القرنية المتبقية بعد العلاج عن 400 ميكرومتر؛ ونكيّف نمط العلاج وفق هذه الحدود.
- تثبيت القرنية (CXL): بعد الليزر نقطّر الريبوفلافين، ثم نشعّع القرنية بالأشعة فوق البنفسجية A (بطاقة إجمالية 5.4 جول/سم²). ولمنع العتامة، من المهم إبقاء سطح القرنية رطبًا وباردًا أثناء الإجراء.
ننظر في العلاج الهجين عادةً لدى مرضى القرنية المخروطية في المراحل 1–3؛ ولا يناسب القرنية الرقيقة جدًا، أو قيمة K المرتفعة جدًا، أو تعذّر تحديد الانكسار، أو الندبة العميقة في القرنية. ولهؤلاء المرضى ننظر في حلقات القرنية داخل السدى، أو تثبيت القرنية وحده، أو العدسات اللاصقة الخاصة بالقرنية المخروطية.
للمزيد: CXL المدمج مع No Touch · تثبيت القرنية (CXL)
العروض العلمية للبروفيسور فرات هلواجي أوغلو في هذا المجال
تابع البروفيسور فرات هلواجي أوغلو وفريقه على مدى عدة سنوات نتائج التصحيح السطحي الموجه بجبهة موجة القرنية في القرنية المخروطية، وعرضوها في مؤتمرات دولية:
- نتائج الاستئصال السطحي الموجه بجبهة موجة القرنية في علاج القرنية المخروطية — Sunay E, Helvacıoğlu F. SCHWIND User Meeting، إسطنبول، 2016.
- التطبيع الموجه بجبهة موجة القرنية والتثبيت بـCXL في القرنية المخروطية: النتائج قصيرة المدى — Sunay E, Helvacıoğlu F et al. المؤتمر الـ34 لـESCRS، كوبنهاغن، 2016.
- … النتائج بعد عامين — المؤتمر الـ35 لـESCRS، لشبونة، 2017.
- … النتائج بعد 3 أعوام — المؤتمر الـ36 لـESCRS، فيينا، 2018.
- … النتائج البعيدة — المؤتمر الـ37 لـESCRS، باريس، 2019؛ والمؤتمر الوطني الـ53 للجمعية التركية لطب العيون، أنطاليا، 2019.
- النتائج البصرية والانكسارية والطبوغرافية والزيوغية لتقنية TransPRK في عيون لم تخضع لجراحة سابقة — Kaya Ünsal S, Helvacıoğlu F, Sunay E. المؤتمر الـ37 لـESCRS، باريس، 2019.
- التصحيح الإضافي بتقنية PRK بعد زراعة عدسات متعددة البؤر داخل العين — Helvacıoğlu F et al. المؤتمر الـ36 لـESCRS، فيينا، 2018.
علاج مصدر الاستجماتيزم
الاستجماتيزم الذي نقيسه عند وصف النظارة ليس له مصدر واحد: فجزء منه ناتج عن القرنية وجزء عن العدسة. ويمثّل الفرق بين هذين المكوّنين الاستجماتيزم العيني المتبقي (ORA). فإذا اختلف الاستجماتيزم القرني عن الاستجماتيزم الانكساري اختلافًا كبيرًا، فإن نقل «استجماتيزم النظارة» كله إلى القرنية قد يترك استجماتيزمًا دائمًا بعد العملية، وقد تتفاقم المشكلة مع التقدم في العمر وتغيّر العدسة.
نفصل مكوّنات الاستجماتيزم بتحليل المتجهات وفق طريقة ألبينز. وتبيّن البيانات المنشورة أن فعالية التصحيح بالليزر تتراجع مع ازدياد ORA. فعلى سبيل المثال، شملت دراسة 267 عينًا قصيرة النظر، كانت الأسطوانة الانكسارية فيها صفرًا (Frings وآخرون، PLoS One 2015). وفي هذه الدراسة أدت كل زيادة بمقدار 1 ديوبتر في ORA قبل العملية إلى انخفاض مؤشر الفعالية بمقدار 0.07. وثبت أن التخطيط وفق الاستجماتيزم القرني المقيس في التصحيح الموجه بالطبوغرافيا يعطي نتائج أفضل من التخطيط وفق «استجماتيزم النظارة» وحده.
إسهام البروفيسور فرات هلواجي أوغلو
البروفيسور فرات هلواجي أوغلو عضو في المجلس الاستشاري الطبي لمنصة دعم القرار السريري RLES AI المطوَّرة للجراحة الانكسارية، وأحد الأطباء الذين أجروا التحقق السريري من وحدة تخطيط الاستئصال الموجه بجبهة الموجة والطبوغرافيا. تحلل الوحدة الاستجماتيزم إلى متجهات ألبينز لحساب ORA، وتحدد بعتبات متدرجة العيون المناسبة للتخطيط القياسي وتلك التي تتطلب تخطيطًا وفق مصدر الاستجماتيزم، وتتحقق من القيم المُدخلة في شاشة تخطيط الليزر. ويظل قرار الجراحة دائمًا بيد الجراح؛ إذ يساعده نظام دعم القرار في التقييم.
لمن يناسب الليزر الموجه بالطبوغرافيا وجبهة الموجة؟
- أصحاب القرنية غير المنتظمة: مناطق بصرية غير متمركزة أو صغيرة بعد تصحيح سابق بالليزر، أو بضع القرنية الشعاعي (RK)، أو استجماتيزم غير منتظم بعد زراعة القرنية، أو ندبات القرنية.
- من يشكون من الرؤية الليلية: أعراض مرتبطة بالانحرافات عالية الرتبة — الهالات والوهج وازدواج الحواف.
- عند اختلاف الاستجماتيزم الانكساري عن القرني: العيون ذات ORA المرتفع، التي يختلف فيها محور الاستجماتيزم بين وصفة النظارة وخريطة القرنية.
- حالات مختارة من القرنية المخروطية: العلاج الهجين الذي يجمع بين TransPRK الموجه بجبهة موجة القرنية وتثبيت القرنية في جلسة واحدة في المراحل 1–3.
- قصر النظر والاستجماتيزم الاعتياديان: أظهرت دراسات مقارنة أن التصحيح الموجه بالطبوغرافيا قد يوفر مزايا في جودة الرؤية.
- العمر: 18 عامًا على الأقل؛ والفترة الأنسب عادةً بين 18 و40 عامًا.
- استقرار قياس النظر: يجب ألا يكون قياس نظرك قد تغيّر تغيرًا ملحوظًا (بأكثر من 0.5 ديوبتر) خلال العام الماضي.
- قرنية سليمة: يجب أن تكون نتائج رسم خريطة القرنية (الطبوغرافيا/التصوير المقطعي) وقياسات سماكتها طبيعية، مع استبعاد القرنية المخروطية.
- الصحة العامة: لا نجري العملية أثناء الحمل أو الرضاعة الطبيعية؛ ونقيّم بعناية داء السكري غير المنضبط وبعض الأمراض الروماتيزمية والمناعية.
- صحة العين: نعالج أولًا جفاف العين الملحوظ أو التهاب حافة الجفن أو أمراض داخل العين.
كيف نخطّط العلاج بالليزر الموجه بالطبوغرافيا وجبهة الموجة؟
- تهيئة سطح العين: يؤدي جفاف العين وتغيّرات القرنية الناجمة عن العدسات اللاصقة إلى تشويه الخريطة؛ ولذلك نعالجهما أولًا عند الحاجة، ويتوقف المريض عن ارتداء العدسات لمدة كافية.
- تكرار القياسات: نجري طبوغرافيا القرنية وتصويرها المقطعي عدة مرات، ونختار القياسات المتوافقة. وللتصحيح الموجه بجبهة الموجة نجري قياس الانحرافات وقياسات الحدقة.
- تحليل الاستجماتيزم: نقارن الاستجماتيزم الانكساري والقرني بتحليل المتجهات؛ ونحسب ORA ونحدد معايير العلاج.
- حسابات الأمان: نراجع سماكة القرنية والنسيج المتبقي ونسبة النسيج المُعدَّل (PTA)؛ ففي التصحيح المخصص قد تختلف كمية النسيج المُزال عن التصحيح القياسي.
- العلاج: ننقل الخطة إلى جهاز الليزر وننفّذها بالتقنية المختارة (سطحية أو الليزك).
البيانات العلمية
أظهر تحليل تجميعي (Cheng وآخرون، J Refract Surg 2021) لـ7 دراسات عشوائية (1168 عينًا) نسبة متقاربة من الرؤية غير المصححة 20/20 بين الليزك الموجه بالطبوغرافيا والليزك المحسَّن وفق جبهة الموجة، لكن التصحيح الموجه بالطبوغرافيا حقق الانكسار المستهدف بنسبة أعلى وأحدث انحرافات عالية الرتبة أقل. كما توصّل تحليل تجميعي آخر (Hu وآخرون، Int J Ophthalmol 2021) لـ11 دراسة (1425 عينًا) إلى نتائج مشابهة.
في دراسة متعددة المراكز حول الليزك الموجه بالطبوغرافيا بهدف الحصول على موافقة إدارة الغذاء والدواء (FDA) في الولايات المتحدة، كانت حدة البصر غير المصححة بعد العملية مساوية لحدة البصر المصححة قبلها أو أفضل منها في 90% من العيون، وتراجعت شكاوى الرؤية الليلية لدى معظم المرضى.
لم تجد مراجعة كوكرين التي قارنت التصحيح الموجه بجبهة الموجة بالتصحيح القياسي فرقًا واضحًا في حدة البصر غير المصححة، وأشارت إلى انخفاض مستوى الأدلة. ولذلك فإن التصحيح المخصص ليس خيارًا روتينيًا لكل عين، بل طريقة تخطيط تحقق فائدة ملموسة للمريض المختار بعناية.
تكلفة الليزر الموجه بالطبوغرافيا ومعلومات للمرضى الدوليين
تتحدد التكلفة بعد الفحص وفق الحاجة إلى تخطيط مخصص والتقنية المستخدمة، وما إذا كان العلاج لعين واحدة أو للعينين. وتصحيح النظر بالليزر إجراء اختياري، ولا يغطيه التأمين الصحي عادةً. ويمكن للمرضى الدوليين إرسال الطبوغرافيا والتقارير السابقة عبر واتساب لتقييم أولي.
صفحات ذات صلة: تصحيح النظر بالليزر · No Touch · PRK · Q-LASIK · فيمتو ليزك
الأسئلة الشائعة حول الليزر الموجه بالطبوغرافيا
في القرنية المخروطية من المراحل 1–3 يمكن الجمع بين TransPRK الموجه بجبهة موجة القرنية وتثبيت القرنية في جلسة واحدة، لتسوية القرنية وإيقاف تطور المرض في الوقت نفسه. ويجب أن تكون سماكة القرنية والمرحلة مناسبتين.
هو تصحيح مخصص بالليزر نخطّطه وفق خريطة لسطح القرنية تتكوّن من آلاف النقاط. ويهدف إلى معالجة عدم انتظام القرنية إلى جانب العيب الانكساري.
يعتمد التصحيح الموجه بالطبوغرافيا على خريطة سطح القرنية فقط، بينما يعتمد التصحيح الموجه بجبهة الموجة على انحرافات النظام البصري للعين بأكمله، بما في ذلك القرنية والعدسة.
لا. فلدى كثير من المرضى ذوي القرنية المنتظمة يعطي التصحيح القياسي أو المحسَّن وفق جبهة الموجة نتائج ممتازة. ويكون التصحيح المخصص مفيدًا خصوصًا في القرنية غير المنتظمة، والتصحيح الإضافي بعد عمليات سابقة، وعند عدم تطابق الاستجماتيزم الانكساري والقرني.
إذا كانت القرنية سميكة بما يكفي، يمكن في كثير من الأحيان تقليل عدم الانتظام الناجم عن استئصال غير متمركز أو ذي منطقة صغيرة بالتصحيح الموجه بالطبوغرافيا. ونتخذ القرار بعد قياسات مفصلة.
يمكن تنفيذ التخطيط المخصص بالتقنيات السطحية مثل PRK وNo Touch أو بتقنية الليزك. ويتوقف الخيار المناسب على سماكة القرنية ونوع عدم الانتظام.
المراجع
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kavalcıoğlu Ö, Akyurt A, Kaya Ünsal S, Akın T. Two year outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalization combined with corneal cross-linking stabilization. 35th ESCRS Congress, Lisbon, 2017 (عرض تقديمي).
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kaya Ünsal S, Kavalcıoğlu Ö, Bulut E. Long-term outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalisation combined with corneal cross-linking stabilisation. 37th ESCRS Congress, Paris, 2019 (عرض تقديمي).
- Kaya Ünsal S, Helvacıoğlu F, Sunay E. Visual, refractive, topographic and wavefront outcomes of trans photorefractive keratectomy in virgin eyes. 37th ESCRS Congress, Paris, 2019 (عرض تقديمي).
- Cheng SM et al. Topography-guided versus wavefront-optimized LASIK for myopia with and without astigmatism: a meta-analysis. J Refract Surg. 2021;37(10):707–714. doi:10.3928/1081597X-20210709-01
- Hu PC et al. Visual differences in topography-guided versus wavefront-optimized LASIK in the treatment of myopia: a meta-analysis. Int J Ophthalmol. 2021;14(10):1602–1609. doi:10.18240/ijo.2021.10.19
- Stulting RD et al. Results of topography-guided laser in situ keratomileusis custom ablation treatment with a refractive excimer laser. J Cataract Refract Surg. 2016;42(1):11–18. doi:10.1016/j.jcrs.2015.08.016
- Stulting RD et al. Topography-guided refractive astigmatism outcomes: predictions comparing three different programming methods. Clin Ophthalmol. 2020;14:1091–1100. doi:10.2147/OPTH.S244079
- Alpins N. Astigmatism analysis by the Alpins method. J Cataract Refract Surg. 2001;27(1):31–49. doi:10.1016/s0886-3350(00)00798-7
- Frings A et al. LASIK for spherical refractive myopia: effect of topographic astigmatism (ocular residual astigmatism, ORA) on refractive outcome. PLoS One. 2015;10(4):e0124313. doi:10.1371/journal.pone.0124313
- Li SM et al. Wavefront excimer laser refractive surgery for adults with refractive errors. Cochrane Database Syst Rev. 2020. doi:10.1002/14651858.CD012687.pub2
هذه الصفحة مخصصة لتوعية المرضى، ولا تغني عن الفحص أو التقييم الطبي. ويتحدد العلاج المناسب لك بعد فحص العين وإجراء القياسات.
احجز موعدًا لتقييم ملاءمتك للتصحيح المخصص بالليزر
Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu · Veni Vidi Eye Clinic، Bağdat Caddesi No: 257, Caddebostan – Kadıköy، إسطنبول، تركيا