Laser guidato da topografia e wavefront
Pianificazione personalizzata del trattamento laser · Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu, FEBOS-CR · Veni Vidi Eye Clinic, Caddebostan – Kadıköy, Istanbul
Il laser topografico e il laser guidato da wavefront sono trattamenti con laser ad eccimeri. Li pianifichiamo individualmente in base alla mappa corneale o alle aberrazioni ottiche dell’occhio. Oltre al difetto visivo, questi trattamenti correggono anche le irregolarità corneali e le aberrazioni di alto ordine. Il Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu ha presentato a congressi internazionali i risultati a lungo termine di un trattamento ibrido del cheratocono. Questo approccio combina nella stessa seduta TransPRK guidata dal wavefront corneale e cross-linking.
Che cosa sono il laser topografico e il laser wavefront?
Con il laser topografico e con quello guidato da wavefront pianifichiamo l’ablazione ad eccimeri individualmente, in base alle misurazioni dell’occhio. Non usiamo quindi lo stesso profilo per tutti. Il trattamento standard corregge solo il difetto visivo (miopia, ipermetropia, astigmatismo). Quello personalizzato, invece, tiene conto anche della mappa di superficie della cornea o delle piccole imperfezioni dell’intero sistema ottico dell’occhio (aberrazioni di alto ordine).
- Laser guidato da topografia (laser topografico): mappiamo la superficie anteriore della cornea su migliaia di punti e pianifichiamo il laser per correggere le irregolarità corneali insieme al difetto visivo.
- Laser guidato da wavefront: le aberrazioni ottiche si possono misurare solo per la cornea (wavefront corneale, CW) o, con un aberrometro, per l’intero occhio, inclusi cornea e cristallino (wavefront oculare, OW). Nelle cornee irregolari, in cui è la cornea a generare l’aberrazione, si preferisce in genere il trattamento guidato dal wavefront corneale.
- Trattamento ottimizzato wavefront: non usa misurazioni individuali; è un profilo standard avanzato che preserva meglio la forma naturale della cornea e la qualità visiva notturna.
Il trattamento personalizzato, con laser topografico o wavefront, non è un intervento a sé ma un metodo di pianificazione. Lo eseguiamo con un trattamento di superficie (PRK, No Touch) o LASIK.
Trattamento ibrido del cheratocono guidato dal wavefront corneale
Il principale ambito di lavoro del Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu nel trattamento laser personalizzato è il “trattamento ibrido” del cheratocono, che combina nella stessa seduta un trattamento di superficie No Touch (TransPRK) guidato dal wavefront corneale (CW) con il cross-linking corneale (CXL) (protocollo di Atene modificato). Questo approccio ha due obiettivi combinati:
- Normalizzazione: avvicinare le aree asimmetriche più curve a valori fisiologici per quanto la cornea lo consente, regolarizzare la superficie e migliorare la qualità visiva riducendo le aberrazioni di alto ordine.
- Stabilizzazione: ridurre il rischio di progressione con il CXL eseguito nella stessa seduta.
Come si pianifica il trattamento?
- Rifrazione manifesta corretta: negli occhi con cheratocono la rifrazione soggettiva è poco affidabile. Valutando insieme occhiali, topografia e wavefront corneale si calcola una rifrazione di trattamento “corretta”. Senza questo passaggio correggeremmo due volte le aberrazioni di alto ordine.
- Misurazioni: mappiamo il wavefront corneale con camera di Scheimpflug e anelli di Placido e quello oculare con l’aberrometria; prima del trattamento le misure devono essere coerenti.
- Limiti di sicurezza: manteniamo la profondità totale di ablazione, epitelio incluso, sotto circa 110 micron, con l’obiettivo che lo spessore corneale residuo non scenda sotto i 400 micron; adattiamo il profilo di trattamento a questi limiti.
- Cross-linking (CXL): dopo il laser si applicano gocce di riboflavina e poi luce ultravioletta A (energia totale 5,4 J/cm²). Mantenere la superficie corneale umida e fresca durante il trattamento è importante per prevenire l’haze.
Il trattamento ibrido si considera in genere per pazienti con cheratocono di stadio 1–3; non è indicato se la cornea è molto sottile, il valore K è molto alto, non si ottiene una rifrazione con occhiali o c’è una cicatrice corneale profonda. In questi pazienti si valutano anelli intracorneali, il solo CXL o lenti a contatto per cheratocono.
Per saperne di più: CXL combinato + No Touch · Cross-linking (CXL)
Le presentazioni scientifiche del Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu in questo campo
Il Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu e il suo team hanno seguito per diversi anni i risultati del trattamento di superficie guidato dal wavefront corneale nel cheratocono e li hanno presentati a congressi internazionali:
- Risultati dell’ablazione di superficie guidata dal wavefront corneale nel trattamento del cheratocono — Sunay E, Helvacıoğlu F. SCHWIND User Meeting, Istanbul, 2016.
- Normalizzazione guidata dal wavefront corneale e stabilizzazione con CXL nel cheratocono: risultati a breve termine — Sunay E, Helvacıoğlu F et al. 34° Congresso ESCRS, Copenaghen, 2016.
- … risultati a 2 anni — 35° Congresso ESCRS, Lisbona, 2017.
- … risultati a 3 anni — 36° Congresso ESCRS, Vienna, 2018.
- … risultati a lungo termine — 37° Congresso ESCRS, Parigi, 2019; 53° Congresso Nazionale della Società Oftalmologica Turca, Antalya, 2019.
- Risultati visivi, refrattivi, topografici e aberrometrici della TransPRK in occhi non operati — Kaya Ünsal S, Helvacıoğlu F, Sunay E. 37° Congresso ESCRS, Parigi, 2019.
- Rifinitura con PRK dopo impianto di lente intraoculare multifocale — Helvacıoğlu F et al. 36° Congresso ESCRS, Vienna, 2018.
Trattare l’origine dell’astigmatismo con il laser topografico
L’astigmatismo misurato con gli occhiali non ha una sola origine: una parte deriva dalla cornea e una parte dal cristallino. La differenza tra queste due componenti si chiama astigmatismo oculare residuo (ORA). Se astigmatismo corneale e refrattivo differiscono molto, applicare tutto l’astigmatismo degli occhiali alla cornea può lasciare un astigmatismo permanente dopo l’intervento, e il problema può aumentare più avanti con le modifiche del cristallino.
Le componenti dell’astigmatismo si separano con l’analisi vettoriale di Alpins. I dati pubblicati mostrano che l’efficacia del laser diminuisce con l’aumentare dell’ORA. Ad esempio, uno studio ha esaminato 267 occhi miopi con cilindro refrattivo pari a zero (Frings et al., PLoS One 2015). In questo studio ogni aumento di 1 diottria dell’ORA preoperatorio ha ridotto l’indice di efficacia di 0,07. Nei trattamenti con laser topografico, una pianificazione che considera l’astigmatismo corneale misurato ha dato risultati migliori rispetto a quella basata solo sull’astigmatismo degli occhiali.
Il contributo del Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu
Il Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu è membro del Comitato Scientifico della piattaforma di supporto alle decisioni cliniche RLES AI, sviluppata per la chirurgia refrattiva, e uno dei clinici che hanno eseguito la validazione clinica del suo modulo di pianificazione dell’ablazione guidata da wavefront e topografia. Il modulo scompone l’astigmatismo in vettori di Alpins per calcolare l’ORA, segnala con soglie graduate quali occhi sono adatti a una pianificazione standard e quali richiedono una pianificazione secondo l’origine dell’astigmatismo, e verifica i valori da inserire nella schermata di pianificazione del laser. La decisione chirurgica spetta sempre al chirurgo; il sistema di supporto ne assiste la valutazione.
A chi è indicato il laser topografico?
- Persone con cornea irregolare: zone ottiche decentrate o piccole da laser precedenti, cheratotomia radiale (RK), astigmatismo irregolare dopo trapianto di cornea, cicatrici corneali.
- Persone con disturbi della visione notturna: sintomi da aberrazioni di alto ordine come aloni, abbagliamento e immagini fantasma.
- Discrepanza tra astigmatismo refrattivo e corneale: occhi con ORA elevato, in cui l’asse dell’astigmatismo differisce tra occhiali e mappa corneale.
- Casi selezionati di cheratocono: il trattamento ibrido che combina nella stessa seduta TransPRK guidata dal wavefront corneale e cross-linking nel cheratocono di stadio 1–3.
- Miopia e astigmatismo comuni: studi comparativi hanno mostrato che il laser topografico può offrire vantaggi in termini di qualità visiva.
- Età: almeno 18 anni; il periodo più adatto è di solito tra 18 e 40 anni.
- Difetto stabile: il difetto non deve essere cambiato in modo significativo (oltre 0,5 diottrie) nell’ultimo anno.
- Cornea sana: mappa corneale (topografia/tomografia) e spessore devono essere normali e il cheratocono va escluso.
- Salute generale: non si opera in gravidanza o allattamento; diabete non controllato e alcune malattie reumatiche e immunitarie vengono valutati con attenzione.
- Salute oculare: occhio secco importante, blefarite o malattie intraoculari vengono trattati prima.
Come si pianifica un trattamento con laser topografico o wavefront?
- Preparazione della superficie oculare: occhio secco e alterazioni corneali da lenti a contatto alterano la mappa; se necessario vengono trattati prima e le lenti sospese per un periodo sufficiente.
- Misurazioni ripetute: topografia e tomografia corneale si eseguono più volte e si scelgono misure coerenti. Per il trattamento wavefront si eseguono aberrometria e misura della pupilla.
- Analisi dell’astigmatismo: astigmatismo refrattivo e corneale vengono confrontati vettorialmente; si calcola l’ORA e si stabiliscono i valori di trattamento.
- Calcoli di sicurezza: si verificano spessore corneale, tessuto residuo e percentuale di tessuto alterato (PTA); nel trattamento personalizzato la quantità di tessuto rimosso può differire da quella standard.
- Trattamento: trasferiamo il piano al laser e lo eseguiamo con il metodo scelto (superficie o LASIK).
Laser topografico e wavefront: evidenze scientifiche
Una meta-analisi di 7 studi randomizzati (1.168 occhi; Cheng et al., J Refract Surg 2021) ha rilevato tassi simili di visione naturale 20/20 con LASIK guidata da topografia e ottimizzata wavefront. Tuttavia, il laser topografico ha ottenuto più spesso la rifrazione obiettivo e ha indotto meno aberrazioni di alto ordine. Un’altra meta-analisi di 11 studi (1.425 occhi; Hu et al., Int J Ophthalmol 2021) ha riportato risultati simili.
Nello studio multicentrico sulla LASIK guidata da topografia condotto per l’approvazione FDA negli Stati Uniti, la visione naturale postoperatoria era pari o migliore di quella corretta preoperatoria nel 90% degli occhi. Inoltre, i disturbi della visione notturna si sono ridotti nella maggior parte dei pazienti.
Una revisione Cochrane che confronta trattamenti guidati da wavefront e standard non ha mostrato differenze chiare nella visione naturale e ha sottolineato il basso livello di evidenza. Il trattamento personalizzato non è quindi un’opzione di routine per ogni occhio, ma un metodo di pianificazione che offre un beneficio significativo nel paziente giusto.
Costi e informazioni per pazienti internazionali
Definiamo il costo dopo la visita, in base alla necessità di pianificazione personalizzata, al metodo utilizzato e al trattamento di uno o entrambi gli occhi. La correzione laser della vista è un intervento elettivo e in genere non è coperta dall’assicurazione sanitaria. I pazienti internazionali possono inviare topografia e referti tramite WhatsApp per una valutazione preliminare.
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Domande frequenti
Nel cheratocono di stadio 1–3, TransPRK guidata dal wavefront corneale e cross-linking possono essere combinati nella stessa seduta, per regolarizzare la cornea e arrestare la progressione. Spessore corneale e stadio devono essere idonei.
Il laser topografico è un trattamento laser personalizzato pianificato in base a una mappa della superficie corneale ricavata da migliaia di punti. Mira a correggere le irregolarità corneali insieme al difetto visivo.
Il trattamento guidato da topografia si basa solo sulla mappa di superficie della cornea, quello guidato da wavefront sulle aberrazioni dell’intero sistema ottico dell’occhio, cornea e cristallino compresi.
No. In molti pazienti con cornea regolare il trattamento standard o ottimizzato wavefront dà ottimi risultati. Il trattamento personalizzato è particolarmente utile con cornee irregolari, ritrattamenti dopo interventi precedenti e occhi in cui astigmatismo refrattivo e corneale non coincidono.
Se la cornea è abbastanza spessa, le irregolarità dovute a trattamenti decentrati o con zone piccole si possono spesso ridurre con un trattamento guidato da topografia. La decisione si prende dopo misurazioni dettagliate.
La pianificazione personalizzata si può eseguire con trattamenti di superficie come PRK e No Touch o con LASIK. Quello adatto dipende da spessore corneale e tipo di irregolarità.
Bibliografia
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Questa pagina ha scopo informativo e non sostituisce una visita o una valutazione medica. Il trattamento più adatto viene stabilito dopo visita oculistica e misurazioni.
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