Topografi ve Wavefront Destekli Lazer
Kişiye özel planlanan lazer tedavisi · Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu, FEBOS-CR · Veni Vidi Göz, Caddebostan – Kadıköy / İstanbul
Topografi ve wavefront destekli lazer, excimer lazer tedavisinin kornea haritasına veya gözün optik kusurlarına göre kişiye özel planlandığı tedavilerdir. Böylece gözlük numarasıyla birlikte kornea düzensizliklerini ve yüksek dereceli aberasyonları da hedefler. Keratokonusta hibrit tedavi, korneal wavefront rehberli TransPRK ile cross-linking’i aynı seansta birleştirir. Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu, bu tedavinin uzun dönem sonuçlarını uluslararası kongrelerde sunmuştur.
En iyi lazer yöntemi hangisi?
Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu, lazer yöntemlerini ve kişiye göre en uygun yöntemin nasıl seçildiğini anlatıyor.
Topografi ve wavefront destekli lazer nedir?
Topografi ve wavefront lazer, excimer lazer tedavisini herkese aynı profille uygulamaz. Bunun yerine tedaviyi gözün kendi ölçümlerine göre kişiye özel planlar. Standart tedavi yalnızca gözlük numarasını (miyopi, hipermetropi, astigmat) düzeltir. Kişiye özel tedavi ise korneanın yüzey haritasını veya gözün tüm optik sistemindeki küçük kusurları (yüksek dereceli aberasyonlar) da hesaba katar.
- Topografi rehberli (topography-guided) lazer: Korneanın ön yüzeyini binlerce noktadan ölçerek haritasını çıkarırız. Ardından lazeri, numarayla birlikte korneadaki düzensizlikleri de düzeltecek şekilde planlarız.
- Wavefront rehberli (wavefront-guided) lazer: Optik kusurları yalnızca korneada ölçmek mümkündür (korneal wavefront, CW). Bunun yanında aberrometre, kornea ve göz içi mercek dahil gözün tamamını da ölçer (oküler wavefront, OW). Düzensiz korneada kusurun kaynağı kornea olduğu için genellikle korneal wavefront rehberli tedaviyi tercih ederiz.
- Wavefront optimize tedavi: Kişiye özel ölçüm kullanmaz. Bu, standart tedavinin gelişmiş bir profilidir; korneanın doğal şeklini daha iyi korur ve gece görme kalitesini gözetir.
Kişiye özel tedavi ayrı bir ameliyat değil, bir planlama yöntemidir. Bu nedenle topografi ve wavefront lazer planlamasını yüzey tedavisi (PRK, No Touch) veya LASIK ile birlikte uygularız.
Keratokonusta korneal wavefront rehberli hibrit tedavi
Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu’nun kişiye özel lazer alanındaki temel çalışma konusu, keratokonus hastalarında uygulanan “hibrit tedavi”dir (modifiye Atina protokolü). Bu tedavide korneal wavefront (CW) rehberli No Touch (TransPRK) yüzey tedavisini çapraz bağlama (CXL) ile aynı seansta birleştiririz. Bu yaklaşım iki amacı birlikte hedefler:
- Normalleştirme: Korneanın izin verdiği ölçüde asimetrik dik bölgeleri fizyolojik değerlere yaklaştırmak ve yüzeyi düzgünleştirmek. Böylece yüksek dereceli aberasyonları azaltarak görme kalitesini artırmak.
- Stabilizasyon: Aynı seansta uygulanan CXL ile hastalığın ilerleme riskini azaltmak.
Hibrit tedavinin planlaması
- Manifest refraksiyonun ayarlanması: Keratokonuslu gözde gözlük muayenesinin (subjektif refraksiyon) güvenilirliği sınırlıdır. Bu nedenle gözlük numarası, kornea topografisi ve korneal wavefront ölçümlerini birlikte değerlendiririz. Ardından “ayarlanmış” bir tedavi numarası hesaplarız. Aksi halde yüksek dereceli aberasyonları iki kez düzeltmiş oluruz.
- Ölçümler: Scheimpflug kamera ve Placido halkalarıyla korneal wavefront haritasını çıkarırız. Ayrıca aberrometriyle oküler wavefront haritasını elde ederiz. Tedavi için ölçümlerin birbirini tutması şarttır.
- Güvenlik sınırları: Epitel dahil toplam ablasyon derinliğini yaklaşık 110 mikronun altında tutarız. Ayrıca tedavi sonrası kalan kornea kalınlığının 400 mikronun altına düşmemesini hedefleriz. Tedavi profilini de bu sınırlara göre ayarlarız.
- Çapraz bağlama (CXL): Lazerin ardından riboflavin damlatır ve ultraviyole-A ışığı uygularız (toplam enerji 5,4 J/cm²). Tedavi sırasında puslanmayı (haze) önlemek için kornea yüzeyini nemli ve serin tutmak önemlidir.
Hibrit tedaviyi genellikle evre 1–3 keratokonus hastalarında düşünürüz. Ancak kornea çok inceyse, K değeri çok yüksekse, gözlük muayenesi mümkün değilse veya derin kornea skarı varsa uygun değildir. Bu hastalarda ise kornea halkası, tek başına CXL veya keratokonus kontakt lensleri seçeneklerini değerlendiririz.
Ayrıntılı bilgi: Kombine CXL + No Touch · Cross-linking (CXL)
Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu’nun bu alandaki bilimsel sunumları
Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu ve ekibi, korneal wavefront rehberli yüzey tedavisinin keratokonustaki sonuçlarını yıllar içinde takip etmiştir. Ekip, bu sonuçları uluslararası kongrelerde sunmuştur:
- Korneal wavefront rehberli yüzey ablasyonunun keratokonus tedavisindeki sonuçları — Sunay E, Helvacıoğlu F. SCHWIND Kullanıcı Toplantısı, İstanbul, 2016.
- Keratokonusta korneal wavefront rehberli normalleştirme ve CXL stabilizasyonu: kısa dönem sonuçlar — Sunay E, Helvacıoğlu F ve ark. XXXIV. ESCRS Kongresi, Kopenhag, 2016.
- … 2 yıllık sonuçlar — XXXV. ESCRS Kongresi, Lizbon, 2017.
- … 3 yıllık sonuçlar — XXXVI. ESCRS Kongresi, Viyana, 2018.
- … uzun dönem sonuçlar — XXXVII. ESCRS Kongresi, Paris, 2019; Türk Oftalmoloji Derneği 53. Ulusal Kongresi, Antalya, 2019.
- Daha önce ameliyat olmamış gözlerde TransPRK’nin görme, refraktif, topografik ve wavefront sonuçları — Kaya Ünsal S, Helvacıoğlu F, Sunay E. XXXVII. ESCRS Kongresi, Paris, 2019.
- Multifokal göz içi lens sonrası PRK ile ince ayar — Helvacıoğlu F ve ark. XXXVI. ESCRS Kongresi, Viyana, 2018.
Topografi ve wavefront lazer ile astigmatın kaynağını tedavi etmek
Gözlük muayenesinde ölçülen astigmat tek bir kaynaktan gelmez. Bir kısmı korneadan, bir kısmı ise göz içindeki doğal mercekten kaynaklanır. Bu iki bileşen arasındaki farka oküler rezidüel astigmat (ORA) denir. Bazen korneadaki ve gözlükteki astigmat birbirinden belirgin şekilde farklıdır. Bu durumda gözlük numarasının tamamını korneaya uygulamak, ameliyat sonrası kalıcı bir astigmat bırakma olasılığı taşır. Ayrıca ilerleyen yaşta mercek değiştiğinde sorunun büyümesi mümkündür.
Astigmatın bileşenlerini Alpins vektör analizi ile ayrıştırırız. Yayımlanan veriler, ORA arttıkça lazer tedavisinin etkinliğinin azaldığını göstermektedir. Örneğin refraktif silindiri sıfır olan 267 miyop gözün incelendiği bir çalışmada (Frings ve ark., PLoS One 2015), ameliyat öncesi ORA’daki her 1 dioptrilik artış etkinlik indeksini 0,07 düşürmüştür. Ayrıca çalışmalar bir noktayı daha göstermiştir: topografi rehberli tedavilerde korneada ölçülen astigmatı dikkate alan planlama, yalnızca gözlük astigmatıyla yapılan planlamadan daha iyi sonuç verir.
Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu’nun katkısı
Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu, refraktif cerrahi için geliştirilen RLES AI klinik karar destek platformunun Tıbbi Danışma Kurulu üyesidir. Ayrıca platformun wavefront ve topografi rehberli ablasyon planlama modülünün klinik doğrulamasını yapan hekimlerdendir. Bu modül, astigmatı Alpins vektörleriyle ayrıştırarak ORA’yı hesaplar. Ardından kademeli eşiklerle hangi gözde standart planlamanın yeterli olduğunu işaretler. Hangi gözde astigmatın kaynağına göre planlama gerektiğini de aynı şekilde işaretler. Son olarak lazer planlama ekranına girecek değerleri kontrol eder. Ameliyat kararı her zaman hekime aittir; karar destek sistemi hekimin değerlendirmesine yardımcı olur.
Topografi ve wavefront lazer kimler için uygun?
- Düzensiz korneası olanlar: Daha önceki lazer tedavisinde merkezden kaymış veya küçük çaplı tedavi, radyal keratotomi (RK), kornea nakli sonrası düzensiz astigmat, kornea izleri.
- Gece görme şikâyeti olanlar: Işık halkaları, parlama ve çift görme gibi yüksek dereceli aberasyonlara bağlı yakınmaları olanlar.
- Gözlük ve kornea astigmatı uyumsuz olanlar: ORA’nın yüksek olduğu, astigmat ekseninin gözlükte ve kornea haritasında farklı ölçüldüğü gözler.
- Keratokonus hastalarında seçili durumlar: Evre 1–3 keratokonusta korneal wavefront rehberli TransPRK ile cross-linking’i aynı seansta birleştiren hibrit tedavi.
- Standart miyopi ve astigmat: Karşılaştırmalı çalışmalarda topografi rehberli tedavinin görme kalitesi açısından avantajlı olabildiği gösterilmiştir.
- Yaş: En az 18 yaş; genellikle 18–40 yaş arası en uygun dönemdir.
- Numara stabilitesi: Göz numaranızın son bir yılda belirgin şekilde (0,5 dioptriden fazla) değişmemiş olması gerekir.
- Sağlıklı kornea: Kornea haritası (topografi/tomografi) ve kalınlık ölçümleri normal olmalı; keratokonus şüphesi dışlanmalıdır.
- Genel sağlık: Gebelik ve emzirme döneminde uygun değildir. Kontrolsüz diyabet, bazı romatizmal ve bağışıklık hastalıklarını ise dikkatle değerlendiririz.
- Göz sağlığı: Belirgin göz kuruluğu, blefarit veya göz içi hastalıklar varsa önce bunları tedavi ederiz.
Adım adım topografi ve wavefront lazer planlaması
- Göz yüzeyinin hazırlanması: Kuru göz ve kontakt lens kaynaklı kornea değişiklikleri haritayı bozar. Bu nedenle gerekirse önce bunları tedavi ederiz; lensleri de yeterli süre bırakmanız gerekir.
- Tekrarlanan ölçümler: Kornea topografisi ve tomografisini birden fazla kez çekeriz ve tutarlı ölçümleri seçeriz. Wavefront tedavide ayrıca aberrometri ve göz bebeği ölçümü yaparız.
- Astigmatın analizi: Gözlük ve kornea astigmatını vektörel olarak karşılaştırırız. Ardından ORA’yı hesaplar ve tedavide hangi değerleri kullanacağımızı belirleriz.
- Güvenlik hesapları: Kornea kalınlığını, kalan doku miktarını ve değiştirilen doku yüzdesini (PTA) kontrol ederiz. Çünkü kişiye özel tedavide kaldırdığımız doku miktarının standart tedaviden farklı olması mümkündür.
- Tedavi: Son olarak planı lazer cihazına aktarır, seçilen yöntemle (yüzey tedavisi veya LASIK) uygularız.
Topografi ve wavefront lazer: bilimsel veriler
7 randomize çalışmayı (1.168 göz) kapsayan bir meta-analiz (Cheng ve ark., J Refract Surg 2021), topografi rehberli LASIK ile wavefront optimize LASIK’i karşılaştırmıştır. İki yöntemde gözlüksüz 1,0 görme oranları benzer çıkmıştır. Ancak topografi rehberli tedavide hedef numaraya ulaşma oranı daha yüksek, ameliyatın oluşturduğu yüksek dereceli aberasyonlar daha az olmuştur. 11 çalışmayı (1.425 göz) kapsayan bir başka meta-analiz (Hu ve ark., Int J Ophthalmol 2021) de benzer sonuçlar bildirmiştir.
FDA onay sürecindeki çok merkezli bir çalışma, ABD’de topografi rehberli LASIK’i değerlendirmiştir. Bu çalışmada (Stulting ve ark., J Cataract Refract Surg 2016; 249 göz) gözlerin %90’ında ameliyat sonrası gözlüksüz görme, ameliyat öncesi gözlüklü görme kadar iyi veya daha iyi olmuştur; sonuçlar kişiden kişiye değişir. Ayrıca hastaların gece görme yakınmalarının çoğu azalmıştır.
Wavefront rehberli tedavileri standart tedavilerle karşılaştıran Cochrane derlemesi ise gözlüksüz görme açısından belirgin bir fark gösterememiştir. Derleme, kanıt düzeyinin düşük olduğunu da belirtmiştir. Bu nedenle topografi ve wavefront lazer her göz için rutin bir seçenek değildir; doğru hastada anlamlı fayda sağlayan bir planlama yöntemidir.
Topografi ve wavefront lazer ücreti
Topografi ve wavefront lazer ücretini; kişiye özel planlama gereksinimine, uygulanan yönteme ve tek ya da çift göz tedavisine göre muayene sonrasında belirleriz. Refraktif lazer tedavileri genellikle SGK kapsamında değildir.
İlgili sayfalar: Lazer göz ameliyatı · No Touch · PRK · Q-LASIK · Femto-LASIK
Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu anlatıyor
Sık değişen gözlük numarası, ameliyat sonrası süreç ve tekrar lazer hakkında kısa videolar.
Sık sorulan sorular
Evre 1–3 keratokonusta korneal wavefront rehberli TransPRK ile cross-linking’i aynı seansta birleştiririz. Böylece korneayı düzgünleştirir ve hastalığın ilerlemesini durdurmaya çalışırız. Kornea kalınlığı ve evre uygun olmalıdır.
Korneanın binlerce noktadan çıkarılan yüzey haritasına göre planlanan kişiye özel lazer tedavisidir. Gözlük numarasıyla birlikte korneadaki düzensizlikleri de düzeltmeyi amaçlar.
Topografi rehberli tedavi yalnızca korneanın yüzey haritasını esas alır. Wavefront rehberli tedavi ise kornea ve göz içi mercek dahil gözün tüm optik sistemindeki kusurları esas alır.
Hayır. Düzgün korneası olan birçok hastada standart veya wavefront optimize tedavi mükemmel sonuç verir. Kişiye özel tedavi ise özellikle düzensiz korneada ve önceki cerrahi sonrası düzeltmelerde fayda sağlar. Ayrıca gözlük ile kornea astigmatının uyumsuz olduğu gözlerde de fayda sağlar.
Kornea kalınlığı yeterliyse, merkezden kaymış veya küçük çaplı tedavilere bağlı düzensizlikleri topografi rehberli tedaviyle çoğu zaman azaltmak mümkündür. Kararı ayrıntılı ölçümlerden sonra veririz.
Kişiye özel planlamayı PRK, No Touch gibi yüzey tedavileri veya LASIK ile birlikte uygulamak mümkündür. Hangisinin uygun olduğuna kornea kalınlığı ve düzensizliğin tipine göre karar veririz.
Kaynaklar
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kavalcıoğlu Ö, Akyurt A, Kaya Ünsal S, Akın T. Two year outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalization combined with corneal cross-linking stabilization. XXXV. ESCRS Kongresi, Lizbon, 2017 (bildiri).
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kaya Ünsal S, Kavalcıoğlu Ö, Bulut E. Long-term outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalisation combined with corneal cross-linking stabilisation. XXXVII. ESCRS Kongresi, Paris, 2019 (bildiri).
- Kaya Ünsal S, Helvacıoğlu F, Sunay E. Visual, refractive, topographic and wavefront outcomes of trans photorefractive keratectomy in virgin eyes. XXXVII. ESCRS Kongresi, Paris, 2019 (bildiri).
- Cheng SM ve ark. Topography-guided versus wavefront-optimized LASIK for myopia with and without astigmatism: a meta-analysis. J Refract Surg. 2021;37(10):707–714. doi:10.3928/1081597X-20210709-01
- Hu PC ve ark. Visual differences in topography-guided versus wavefront-optimized LASIK in the treatment of myopia: a meta-analysis. Int J Ophthalmol. 2021;14(10):1602–1609. doi:10.18240/ijo.2021.10.19
- Stulting RD ve ark. Results of topography-guided laser in situ keratomileusis custom ablation treatment with a refractive excimer laser. J Cataract Refract Surg. 2016;42(1):11–18. doi:10.1016/j.jcrs.2015.08.016
- Stulting RD ve ark. Topography-guided refractive astigmatism outcomes: predictions comparing three different programming methods. Clin Ophthalmol. 2020;14:1091–1100. doi:10.2147/OPTH.S244079
- Alpins N. Astigmatism analysis by the Alpins method. J Cataract Refract Surg. 2001;27(1):31–49. doi:10.1016/s0886-3350(00)00798-7
- Frings A ve ark. LASIK for spherical refractive myopia: effect of topographic astigmatism (ocular residual astigmatism, ORA) on refractive outcome. PLoS One. 2015;10(4):e0124313. doi:10.1371/journal.pone.0124313
- Li SM ve ark. Wavefront excimer laser refractive surgery for adults with refractive errors. Cochrane Database Syst Rev. 2020. doi:10.1002/14651858.CD012687.pub2
Bu sayfa hasta bilgilendirme amaçlıdır; muayene ve tıbbi değerlendirmenin yerini tutmaz. Size uygun tedaviyi göz muayenesi ve ölçümler sonrasında belirleriz.
Kişiye özel lazer uygunluk muayenesi
Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu · Veni Vidi Göz, Bağdat Cad. No: 257, Caddebostan – Kadıköy / İstanbul