Láser guiado por topografía y frente de onda
Planificación personalizada del tratamiento láser · Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu, FEBOS-CR · Veni Vidi Eye Clinic, Caddebostan – Kadıköy, Estambul
El láser guiado por topografía y el guiado por frente de onda son tratamientos con láser excímer que se planifican de forma individual. La planificación se basa en el mapa corneal o en las aberraciones ópticas del ojo. Además de la graduación, estos tratamientos se dirigen a las irregularidades corneales y a las aberraciones de alto orden. El Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu ha presentado en congresos internacionales los resultados a largo plazo de un tratamiento híbrido del queratocono. Este tratamiento combina en la misma sesión la TransPRK guiada por el frente de onda corneal con el crosslinking.
¿Qué es el láser guiado por topografía y por frente de onda?
Con el láser guiado por topografía o por frente de onda, la ablación con láser excímer se planifica de forma individual. Para ello se utilizan las propias mediciones del ojo, en lugar del mismo perfil para todos. El tratamiento estándar solo corrige la graduación (miopía, hipermetropía, astigmatismo). En cambio, el tratamiento personalizado tiene en cuenta además el mapa de superficie de la córnea o las aberraciones de alto orden. Estas aberraciones son pequeñas imperfecciones de todo el sistema óptico del ojo.
- Láser guiado por topografía: la superficie anterior de la córnea se cartografía a partir de miles de puntos. Después, el láser se planifica para corregir las irregularidades corneales junto con la graduación.
- Láser guiado por frente de onda: las aberraciones ópticas pueden medirse solo para la córnea (frente de onda corneal, CW). Otra opción es medirlas en todo el ojo, incluidos la córnea y el cristalino, con un aberrómetro (frente de onda ocular, OW). En córneas irregulares, donde la córnea es el origen de la aberración, suele preferirse el tratamiento guiado por el frente de onda corneal.
- Tratamiento optimizado por frente de onda: no utiliza mediciones individuales. Se trata de un perfil estándar avanzado que conserva mejor la forma natural de la córnea y protege la calidad visual nocturna.
El tratamiento personalizado no es una operación distinta, sino un método de planificación. Se aplica con un tratamiento de superficie (PRK, No Touch) o con LASIK.
Tratamiento híbrido del queratocono guiado por el frente de onda corneal
El principal campo de trabajo del Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu en el tratamiento láser personalizado es el «tratamiento híbrido» del queratocono. En él, el tratamiento de superficie No Touch (TransPRK) guiado por el frente de onda corneal (CW) se combina con el crosslinking corneal (CXL). Ambos se realizan en la misma sesión (un protocolo de Atenas modificado). Este enfoque tiene dos objetivos combinados:
- Normalización: acercar las zonas curvas asimétricas a valores fisiológicos en la medida en que la córnea lo permita y alisar la superficie. También busca mejorar la calidad visual reduciendo las aberraciones de alto orden.
- Estabilización: reducir el riesgo de progresión de la enfermedad con el CXL realizado en la misma sesión.
¿Cómo se planifica el tratamiento?
- Refracción manifiesta ajustada: en los ojos con queratocono la refracción subjetiva tiene una fiabilidad limitada. Se calcula una refracción de tratamiento «ajustada» evaluando conjuntamente la graduación, la topografía corneal y las mediciones del frente de onda corneal. Sin este paso, las aberraciones de alto orden se corregirían dos veces.
- Mediciones: el frente de onda corneal se cartografía con una cámara de Scheimpflug y anillos de Plácido. Para el frente de onda ocular se utiliza la aberrometría. Antes del tratamiento, las mediciones deben ser coherentes entre sí.
- Límites de seguridad: la profundidad total de ablación, incluido el epitelio, se mantiene por debajo de unas 110 micras. El objetivo es que el espesor corneal residual tras el tratamiento no baje de 400 micras. Por ello, el perfil de tratamiento se ajusta a estos límites.
- Crosslinking (CXL): tras el láser se aplican gotas de riboflavina y después luz ultravioleta A (energía total de 5,4 J/cm²). Mantener la superficie corneal húmeda y fresca durante el tratamiento es importante para prevenir el haze.
Candidatos al tratamiento híbrido
El tratamiento híbrido suele valorarse en pacientes con queratocono en estadio 1–3. Sin embargo, no es adecuado si la córnea es muy fina o el valor K es muy alto. Tampoco lo es si no puede obtenerse una refracción con gafas o si hay una cicatriz corneal profunda. En estos pacientes se valoran los segmentos de anillo intracorneales, el CXL solo o las lentes de contacto para queratocono.
Más información: CXL combinado + No Touch · Crosslinking (CXL)
Presentaciones científicas del Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu en este campo
El Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu y su equipo siguieron durante varios años los resultados del tratamiento de superficie guiado por el frente de onda corneal en el queratocono y los presentaron en congresos internacionales:
- Resultados de la ablación de superficie guiada por el frente de onda corneal en el tratamiento del queratocono — Sunay E, Helvacıoğlu F. SCHWIND User Meeting, Estambul, 2016.
- Normalización guiada por el frente de onda corneal y estabilización con CXL en el queratocono: resultados a corto plazo — Sunay E, Helvacıoğlu F et al. 34.º Congreso de la ESCRS, Copenhague, 2016.
- … resultados a 2 años — 35.º Congreso de la ESCRS, Lisboa, 2017.
- … resultados a 3 años — 36.º Congreso de la ESCRS, Viena, 2018.
- … resultados a largo plazo — 37.º Congreso de la ESCRS, París, 2019; 53.º Congreso Nacional de la Sociedad Turca de Oftalmología, Antalya, 2019.
- Resultados visuales, refractivos, topográficos y de frente de onda de la TransPRK en ojos vírgenes — Kaya Ünsal S, Helvacıoğlu F, Sunay E. 37.º Congreso de la ESCRS, París, 2019.
- Ajuste fino con PRK tras el implante de lentes intraoculares multifocales — Helvacıoğlu F et al. 36.º Congreso de la ESCRS, Viena, 2018.
Tratar el origen del astigmatismo
El astigmatismo medido en una graduación de gafas no procede de una sola fuente. Una parte se origina en la córnea y otra en el cristalino, dentro del ojo. La diferencia entre estos dos componentes se denomina astigmatismo residual ocular (ORA). El astigmatismo corneal y el refractivo pueden diferir de forma significativa. En ese caso, aplicar todo el astigmatismo de las gafas sobre la córnea puede dejar un astigmatismo permanente tras la cirugía. Además, el problema puede aumentar más adelante a medida que cambia el cristalino.
Los componentes del astigmatismo se separan mediante el análisis vectorial de Alpins. Los datos publicados muestran que la eficacia del tratamiento láser disminuye a medida que aumenta el ORA. Por ejemplo, un estudio analizó 267 ojos miopes con cilindro refractivo cero (Frings et al., PLoS One 2015). En él, cada aumento de 1 dioptría del ORA preoperatorio redujo el índice de eficacia en 0,07. En los tratamientos guiados por topografía, se ha demostrado que la planificación que tiene en cuenta el astigmatismo corneal medido da mejores resultados que la basada solo en el astigmatismo de las gafas.
La aportación del Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu
RLES AI es una plataforma de apoyo a la decisión clínica que se desarrolló para la cirugía refractiva. El Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu es miembro de su Consejo Médico Asesor. Además, es uno de los clínicos que validaron clínicamente su módulo de planificación de ablaciones guiadas por frente de onda y topografía. El módulo separa el astigmatismo en vectores de Alpins para calcular el ORA. Asimismo, señala con umbrales graduados qué ojos son aptos para la planificación estándar y cuáles requieren una planificación según el origen del astigmatismo. También comprueba los valores que se introducirán en la pantalla de planificación del láser. La decisión quirúrgica corresponde siempre al cirujano; el sistema de apoyo a la decisión asiste la valoración del cirujano.
¿Para quién resulta adecuado el láser guiado por topografía o por frente de onda?
- Personas con córneas irregulares: zonas ópticas descentradas o pequeñas por un tratamiento láser previo, queratotomía radial (RK), astigmatismo irregular tras un trasplante de córnea, cicatrices corneales.
- Personas con molestias de visión nocturna: síntomas relacionados con aberraciones de alto orden, como halos, deslumbramiento e imágenes fantasma.
- Discrepancia entre el astigmatismo refractivo y el corneal: ojos con ORA alto. En ellos, el eje del astigmatismo difiere entre la graduación de las gafas y el mapa corneal.
- Casos seleccionados de queratocono: el tratamiento híbrido que combina en la misma sesión la TransPRK guiada por el frente de onda corneal con el crosslinking. Se aplica en el queratocono en estadio 1–3.
- Miopía y astigmatismo estándar: los estudios comparativos han mostrado que el láser guiado por topografía puede ofrecer ventajas en cuanto a calidad visual.
- Edad: al menos 18 años; el periodo más adecuado suele ser entre los 18 y los 40 años.
- Graduación estable: la graduación no debe haber cambiado de forma significativa (más de 0,5 dioptrías) en el último año.
- Córnea sana: el mapa corneal (topografía/tomografía) y las mediciones de espesor deben ser normales y debe descartarse el queratocono.
- Salud general: no se opera durante el embarazo ni la lactancia; la diabetes no controlada y algunas enfermedades reumáticas e inmunitarias se valoran con cuidado.
- Salud ocular: el ojo seco importante, la blefaritis o las enfermedades intraoculares se tratan primero.
¿Cómo se planifica el tratamiento personalizado?
- Preparación de la superficie ocular: el ojo seco y las alteraciones corneales inducidas por lentes de contacto distorsionan el mapa. Por eso, si es necesario, se tratan primero y se suspenden las lentes durante el tiempo suficiente.
- Mediciones repetidas: la topografía y la tomografía corneales se toman varias veces y se seleccionan las mediciones coherentes. Para el tratamiento por frente de onda se realizan aberrometría y mediciones de la pupila.
- Análisis del astigmatismo: se comparan vectorialmente el astigmatismo refractivo y el corneal; se calcula el ORA y se determinan los valores de tratamiento.
- Cálculos de seguridad: se comprueban el espesor corneal, el tejido residual y el porcentaje de tejido alterado (PTA). En el tratamiento personalizado, la cantidad de tejido eliminado puede diferir de la del tratamiento estándar.
- Tratamiento: el plan se transfiere al láser y se aplica con el método elegido (tratamiento de superficie o LASIK).
Evidencia científica sobre el láser guiado por topografía y por frente de onda
Un metaanálisis de 7 ensayos aleatorizados (1.168 ojos) comparó el LASIK guiado por topografía con el LASIK optimizado por frente de onda (Cheng et al., J Refract Surg 2021). Halló tasas similares de visión sin corrección de 20/20 con ambos métodos. Sin embargo, el tratamiento guiado por topografía logró una mayor tasa de consecución de la refracción objetivo e indujo menos aberraciones de alto orden. Otro metaanálisis de 11 estudios (1.425 ojos) indicó resultados similares (Hu et al., Int J Ophthalmol 2021).
En Estados Unidos se realizó un estudio multicéntrico de LASIK guiado por topografía para la aprobación de la FDA. En él, la visión sin corrección postoperatoria fue igual o mejor que la visión corregida preoperatoria en el 90 % de los ojos. Además, las molestias de visión nocturna de la mayoría de los pacientes disminuyeron.
Una revisión Cochrane comparó los tratamientos guiados por frente de onda con los estándar. No mostró una diferencia clara en la visión sin corrección y señaló que el nivel de evidencia era bajo. Por tanto, el tratamiento personalizado no es una opción rutinaria para todos los ojos. Más bien, es un método de planificación que aporta un beneficio significativo en el paciente adecuado.
Coste e información para pacientes internacionales
El coste se determina tras la exploración, según la necesidad de planificación personalizada, el método utilizado y si se tratan uno o ambos ojos. La corrección de la visión con láser es un procedimiento electivo y, por lo general, el seguro médico no la cubre. Los pacientes internacionales pueden enviar su topografía e informes previos por WhatsApp para una valoración preliminar.
Páginas relacionadas: Cirugía refractiva láser · No Touch · PRK · Q-LASIK · Femto-LASIK
Preguntas frecuentes sobre el láser guiado por topografía
En el queratocono en estadio 1–3 pueden combinarse en la misma sesión la TransPRK guiada por el frente de onda corneal y el crosslinking. El objetivo es regularizar la córnea y detener la progresión de la enfermedad. El espesor corneal y el estadio deben ser adecuados.
Es un tratamiento láser personalizado planificado según un mapa de la superficie corneal obtenido a partir de miles de puntos. Su objetivo es corregir las irregularidades corneales junto con la graduación.
El láser guiado por topografía se basa únicamente en el mapa de superficie de la córnea. En cambio, el guiado por frente de onda se basa en las aberraciones de todo el sistema óptico, incluidos la córnea y el cristalino.
No. En muchos pacientes con córnea regular, el tratamiento estándar u optimizado por frente de onda da excelentes resultados. El tratamiento personalizado es especialmente beneficioso en córneas irregulares y en retoques tras una cirugía previa. También lo es en ojos en los que el astigmatismo refractivo y el corneal no coinciden.
Si la córnea tiene espesor suficiente, las irregularidades causadas por tratamientos descentrados o de zona pequeña a menudo pueden reducirse con un tratamiento guiado por topografía. La decisión se toma tras mediciones detalladas.
La planificación personalizada puede aplicarse con tratamientos de superficie como PRK y No Touch, o con LASIK. El adecuado lo determinan el espesor corneal y el tipo de irregularidad.
Bibliografía
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