Topographie- und wavefront-geführter Laser
Individuelle Planung der Laserbehandlung · Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu, FEBOS-CR · Veni Vidi Augenklinik, Caddebostan – Kadıköy, Istanbul
Topographie- und wavefront-geführter Laser bezeichnen Excimer-Laserbehandlungen, die wir individuell anhand der Hornhautkarte oder der optischen Aberrationen des Auges planen. Dabei zielen sie neben den Brillenwerten auch auf Unregelmäßigkeiten der Hornhaut und Aberrationen höherer Ordnung. Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu hat außerdem die Langzeitergebnisse einer Hybridbehandlung bei Keratokonus auf internationalen Kongressen vorgestellt. Diese Behandlung kombiniert hornhaut-wavefront-geführte TransPRK mit Cross-Linking in derselben Sitzung.
Was ist ein topographie- und wavefront-geführter Laser?
Beim topographie- und wavefront-geführten Laser planen wir die Excimer-Ablation individuell anhand der eigenen Messwerte des Auges. Dabei verwenden wir kein für alle gleiches Profil. Die Standardbehandlung korrigiert dagegen nur die Brillenwerte (Kurz-, Weitsichtigkeit, Astigmatismus). Die individuelle Behandlung berücksichtigt zusätzlich die Hornhautkarte oder kleine Unvollkommenheiten im gesamten optischen System des Auges (Aberrationen höherer Ordnung).
- Topographie-geführter Laser: Zunächst vermessen wir die Hornhautvorderfläche an Tausenden von Punkten. Anschließend planen wir den Laser so, dass er Unregelmäßigkeiten der Hornhaut zusammen mit der Fehlsichtigkeit korrigiert.
- Wavefront-geführter Laser: Optische Aberrationen lassen sich allein für die Hornhaut messen (Hornhaut-Wavefront, CW). Ein Aberrometer erfasst sie dagegen für das ganze Auge einschließlich Hornhaut und Linse (okuläre Wavefront, OW). Bei unregelmäßiger Hornhaut ist die Hornhaut die Ursache der Aberration; deshalb bevorzugen wir hier in der Regel die hornhaut-wavefront-geführte Behandlung.
- Wavefront-optimierte Behandlung: Sie nutzt keine individuellen Messwerte. Vielmehr handelt es sich um ein fortgeschrittenes Standardprofil, das die natürliche Hornhautform besser bewahrt und die Sehqualität bei Nacht schützt.
Die individuelle Behandlung ist also keine eigene Operation, sondern eine Planungsmethode. Wir führen sie mit einer Oberflächenbehandlung (PRK, No Touch) oder mit LASIK durch.
Hybridbehandlung bei Keratokonus: hornhaut-wavefront-geführter Laser und CXL
Der Arbeitsschwerpunkt von Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu bei der individuellen Laserbehandlung ist die „Hybridbehandlung“ bei Keratokonus. Diese Behandlung kombiniert eine hornhaut-wavefront-(CW-)geführte No-Touch-Oberflächenbehandlung (TransPRK) in derselben Sitzung mit Hornhautvernetzung (CXL) (modifiziertes Athens-Protokoll). Dieser Ansatz verfolgt zwei Ziele zugleich:
- Normalisierung: Die asymmetrisch steilen Areale so weit, wie es die Hornhaut zulässt, physiologischen Werten annähern und die Oberfläche glätten. Außerdem durch Verringerung der Aberrationen höherer Ordnung die Sehqualität verbessern.
- Stabilisierung: Mit dem in derselben Sitzung durchgeführten CXL das Risiko eines Fortschreitens der Erkrankung senken.
Wie planen wir die Hybridbehandlung?
- Angepasste manifeste Refraktion: Bei Augen mit Keratokonus ist die subjektive Refraktion nur eingeschränkt zuverlässig. Deshalb berechnen wir aus der gemeinsamen Auswertung von Brillenwerten, Hornhauttopographie und Hornhaut-Wavefront eine „angepasste“ Behandlungsrefraktion. Ohne diesen Schritt würde der Laser Aberrationen höherer Ordnung doppelt korrigieren.
- Messungen: Die Hornhaut-Wavefront erfassen wir mit einer Scheimpflug-Kamera und Placido-Ringen, die okuläre Wavefront mittels Aberrometrie. Vor der Behandlung müssen die Messungen übereinstimmen.
- Sicherheitsgrenzen: Wir halten die gesamte Ablationstiefe einschließlich Epithel unter etwa 110 Mikrometern. Ziel ist, dass die Resthornhautdicke nach der Behandlung nicht unter 400 Mikrometer fällt. Deshalb passen wir das Behandlungsprofil an diese Grenzen an.
- Cross-Linking (CXL): Nach dem Laser tragen wir Riboflavin-Tropfen auf und applizieren anschließend UV-A-Licht (Gesamtenergie 5,4 J/cm²). Während der Behandlung ist es zudem wichtig, die Hornhautoberfläche feucht und kühl zu halten, um Haze vorzubeugen.
Bei Patienten mit Keratokonus im Stadium 1–3 erwägen wir in der Regel die Hybridbehandlung. Sie ist jedoch nicht geeignet, wenn die Hornhaut sehr dünn oder der K-Wert sehr hoch ist. Das gilt auch, wenn sich keine Brillenrefraktion bestimmen lässt oder eine tiefe Hornhautnarbe vorliegt. Bei diesen Patienten kommen stattdessen Hornhautringsegmente, alleiniges CXL oder Keratokonus-Kontaktlinsen infrage.
Weitere Informationen: Kombiniertes CXL + No Touch · Cross-Linking (CXL)
Wissenschaftliche Vorträge von Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu auf diesem Gebiet
Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu und sein Team haben die Ergebnisse der hornhaut-wavefront-geführten Oberflächenbehandlung bei Keratokonus über mehrere Jahre verfolgt. Zudem haben sie die Ergebnisse auf internationalen Kongressen vorgestellt:
- Ergebnisse der hornhaut-wavefront-geführten Oberflächenablation bei der Behandlung des Keratokonus — Sunay E, Helvacıoğlu F. SCHWIND-Anwendertreffen, Istanbul, 2016.
- Hornhaut-wavefront-geführte Normalisierung und CXL-Stabilisierung bei Keratokonus: kurzfristige Ergebnisse — Sunay E, Helvacıoğlu F et al. 34. ESCRS-Kongress, Kopenhagen, 2016.
- … 2-Jahres-Ergebnisse — 35. ESCRS-Kongress, Lissabon, 2017.
- … 3-Jahres-Ergebnisse — 36. ESCRS-Kongress, Wien, 2018.
- … Langzeitergebnisse — 37. ESCRS-Kongress, Paris, 2019; 53. Nationaler Kongress der Türkischen Ophthalmologischen Gesellschaft, Antalya, 2019.
- Visuelle, refraktive, topographische und Wavefront-Ergebnisse der TransPRK an nicht voroperierten Augen — Kaya Ünsal S, Helvacıoğlu F, Sunay E. 37. ESCRS-Kongress, Paris, 2019.
- Feinkorrektur mittels PRK nach Implantation multifokaler Intraokularlinsen — Helvacıoğlu F et al. 36. ESCRS-Kongress, Wien, 2018.
Die Ursache des Astigmatismus behandeln
Der bei der Brillenbestimmung gemessene Astigmatismus hat nicht nur eine Quelle. Vielmehr stammt ein Teil von der Hornhaut, ein anderer Teil von der Linse im Auge. Die Differenz zwischen diesen beiden Anteilen nennt man okulären Restastigmatismus (ORA). Weichen Hornhaut- und refraktiver Astigmatismus deutlich voneinander ab, kann die Übertragung des gesamten Brillenastigmatismus auf die Hornhaut nach der Operation einen bleibenden Astigmatismus hinterlassen. Zudem kann das Problem später mit der Veränderung der Linse zunehmen.
Die Vektoranalyse nach Alpins trennt die Anteile des Astigmatismus. Publizierte Daten zeigen, dass die Wirksamkeit der Laserbehandlung mit zunehmendem ORA abnimmt. Beispielsweise untersuchte eine Studie 267 kurzsichtige Augen ohne refraktiven Zylinder (Frings et al., PLoS One 2015). Darin verringerte jede Zunahme des ORA vor der Operation um 1 Dioptrie den Wirksamkeitsindex um 0,07. Bei topographie-geführten Behandlungen ergab eine Planung unter Berücksichtigung des gemessenen Hornhautastigmatismus bessere Ergebnisse als eine Planung allein nach dem Brillenastigmatismus.
Der Beitrag von Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu
Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu ist Mitglied des medizinischen Beirats von RLES AI, einer für die refraktive Chirurgie entwickelten klinischen Entscheidungsunterstützungsplattform. Außerdem gehört er zu den Klinikern, die das Modul der Plattform für wavefront- und topographie-geführte Ablationsplanung klinisch validiert haben. Das Modul zerlegt den Astigmatismus in Alpins-Vektoren und berechnet den ORA. Zudem kennzeichnet es mit abgestuften Schwellenwerten die Augen, die sich für eine Standardplanung eignen. Ebenso markiert es Augen, die eine Planung nach der Ursache des Astigmatismus erfordern. Schließlich prüft es die in die Laserplanung einzugebenden Werte. Die Entscheidung über die Operation trifft jedoch immer der Chirurg; das Entscheidungsunterstützungssystem unterstützt seine Beurteilung.
Für wen eignet sich ein topographie- oder wavefront-geführter Laser?
- Menschen mit unregelmäßiger Hornhaut: dezentrierte oder kleine optische Zonen nach früherer Laserbehandlung, radiale Keratotomie (RK), irregulärer Astigmatismus nach Hornhauttransplantation, Hornhautnarben.
- Menschen mit Beschwerden beim Sehen in der Nacht: Symptome durch Aberrationen höherer Ordnung wie Halos, Blendung und Doppelkonturen.
- Abweichung zwischen refraktivem und Hornhautastigmatismus: Augen mit hohem ORA, bei denen die Astigmatismusachse in Brillenwerten und Hornhautkarte verschieden ist.
- Ausgewählte Fälle von Keratokonus: die Hybridbehandlung. Sie kombiniert bei Keratokonus im Stadium 1–3 hornhaut-wavefront-geführte TransPRK mit Cross-Linking in derselben Sitzung.
- Übliche Kurzsichtigkeit und Astigmatismus: Vergleichsstudien zeigten, dass ein topographie-geführter Laser Vorteile bei der Sehqualität bieten kann.
- Alter: Mindestens 18 Jahre; der geeignetste Zeitraum liegt meist zwischen 18 und 40.
- Stabile Werte: Ihre Dioptrienwerte sollten sich im letzten Jahr nicht wesentlich (um mehr als 0,5 Dioptrien) verändert haben.
- Gesunde Hornhaut: Hornhautkarte (Topographie/Tomographie) und Dickenmessung müssen normal sein; ein Keratokonus muss ausgeschlossen werden.
- Allgemeingesundheit: In Schwangerschaft und Stillzeit operieren wir nicht. Außerdem beurteilen wir unkontrollierten Diabetes sowie bestimmte rheumatische und Immunerkrankungen sorgfältig.
- Augengesundheit: Ausgeprägtes trockenes Auge, Blepharitis oder Erkrankungen im Augeninneren behandeln wir zuerst.
Wie planen wir die individuelle Behandlung?
- Vorbereitung der Augenoberfläche: Trockenes Auge und kontaktlinsenbedingte Hornhautveränderungen verfälschen die Karte. Deshalb behandeln wir diese bei Bedarf zuerst; zudem setzen Sie Ihre Kontaktlinsen ausreichend lange ab.
- Wiederholte Messungen: Wir erstellen Hornhauttopographie und -tomographie mehrfach und wählen übereinstimmende Messungen aus. Für die Wavefront-Behandlung führen wir außerdem Aberrometrie und Pupillenmessung durch.
- Analyse des Astigmatismus: Wir vergleichen refraktiven und Hornhautastigmatismus vektoriell. Danach berechnen wir den ORA und legen die Behandlungswerte fest.
- Sicherheitsberechnungen: Wir prüfen Hornhautdicke, Restgewebe und Anteil des veränderten Gewebes (PTA). Denn bei der individuellen Behandlung kann die abgetragene Gewebemenge von der Standardbehandlung abweichen.
- Behandlung: Schließlich übertragen wir den Plan an den Laser und setzen ihn mit der gewählten Methode (Oberflächenbehandlung oder LASIK) um.
Wissenschaftliche Evidenz: topographie- und wavefront-geführter Laser
Eine Metaanalyse von 7 randomisierten Studien (1.168 Augen) verglich topographie-geführte und wavefront-optimierte LASIK (Cheng et al., J Refract Surg 2021). Die Raten eines unkorrigierten Visus von 20/20 waren dabei ähnlich. Die topographie-geführte Behandlung erreichte jedoch häufiger die Zielrefraktion und induzierte weniger Aberrationen höherer Ordnung. Eine weitere Metaanalyse von 11 Studien (1.425 Augen) berichtete ähnliche Ergebnisse (Hu et al., Int J Ophthalmol 2021).
Für die FDA-Zulassung in den USA lief eine multizentrische Studie zur topographie-geführten LASIK. Dabei erreichten 90 % der Augen nach der Operation ohne Korrektur mindestens den Visus, den sie zuvor mit Korrektur hatten. Zudem nahmen bei den meisten Patienten die Beschwerden beim Nachtsehen ab.
Ein Cochrane-Review verglich wavefront-geführte mit Standardbehandlungen. Er zeigte keinen klaren Unterschied beim unkorrigierten Visus und wies zudem auf ein niedriges Evidenzniveau hin. Die individuelle Behandlung ist daher keine Routineoption für jedes Auge. Vielmehr ist sie eine Planungsmethode, die beim richtigen Patienten einen deutlichen Nutzen bringt.
Kosten und Informationen für internationale Patienten
Die Kosten legen wir nach der Untersuchung fest. Sie richten sich nach dem Bedarf an individueller Planung, der eingesetzten Methode und der Behandlung eines oder beider Augen. Augenlasern ist ein Wahleingriff, den die Krankenversicherung in der Regel nicht übernimmt. Internationale Patienten können zudem ihre Topographie und bisherigen Befunde für eine Ersteinschätzung per WhatsApp senden.
Verwandte Seiten: Augenlasern · No Touch · PRK · Q-LASIK · Femto-LASIK
Topographie-geführter Laser: häufige Fragen
Bei Keratokonus im Stadium 1–3 können wir hornhaut-wavefront-geführte TransPRK und Cross-Linking in derselben Sitzung kombinieren. Ziel ist es, die Hornhaut zu regularisieren und das Fortschreiten der Erkrankung zu stoppen. Allerdings müssen Hornhautdicke und Stadium geeignet sein.
Topographie-geführter Laser bezeichnet eine individuelle Laserbehandlung, die wir anhand einer aus Tausenden von Punkten gewonnenen Oberflächenkarte der Hornhaut planen. Sie zielt darauf ab, Unregelmäßigkeiten der Hornhaut zusammen mit der Fehlsichtigkeit zu korrigieren.
Die topographie-geführte Behandlung beruht ausschließlich auf der Oberflächenkarte der Hornhaut. Die wavefront-geführte Behandlung stützt sich dagegen auf die Aberrationen des gesamten optischen Systems des Auges einschließlich Hornhaut und Linse.
Nein. Bei vielen Patienten mit regelmäßiger Hornhaut erzielt eine Standard- oder wavefront-optimierte Behandlung hervorragende Ergebnisse. Die individuelle Behandlung ist dagegen besonders nützlich bei unregelmäßiger Hornhaut und bei Nachkorrekturen nach früheren Eingriffen. Ebenso ist sie nützlich bei Augen, bei denen refraktiver und Hornhautastigmatismus nicht übereinstimmen.
Ist die Hornhaut dick genug, kann ein topographie-geführter Laser Unregelmäßigkeiten durch dezentrierte oder kleinzonige Behandlungen oft verringern. Die Entscheidung treffen wir jedoch nach detaillierten Messungen.
Wir können die individuelle Planung mit Oberflächenbehandlungen wie PRK und No Touch oder mit LASIK umsetzen. Welche geeignet ist, bestimmen Hornhautdicke und Art der Unregelmäßigkeit.
Quellen
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kavalcıoğlu Ö, Akyurt A, Kaya Ünsal S, Akın T. Two year outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalization combined with corneal cross-linking stabilization. 35th ESCRS Congress, Lisbon, 2017 (Vortrag).
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kaya Ünsal S, Kavalcıoğlu Ö, Bulut E. Long-term outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalisation combined with corneal cross-linking stabilisation. 37th ESCRS Congress, Paris, 2019 (Vortrag).
- Kaya Ünsal S, Helvacıoğlu F, Sunay E. Visual, refractive, topographic and wavefront outcomes of trans photorefractive keratectomy in virgin eyes. 37th ESCRS Congress, Paris, 2019 (Vortrag).
- Cheng SM et al. Topography-guided versus wavefront-optimized LASIK for myopia with and without astigmatism: a meta-analysis. J Refract Surg. 2021;37(10):707–714. doi:10.3928/1081597X-20210709-01
- Hu PC et al. Visual differences in topography-guided versus wavefront-optimized LASIK in the treatment of myopia: a meta-analysis. Int J Ophthalmol. 2021;14(10):1602–1609. doi:10.18240/ijo.2021.10.19
- Stulting RD et al. Results of topography-guided laser in situ keratomileusis custom ablation treatment with a refractive excimer laser. J Cataract Refract Surg. 2016;42(1):11–18. doi:10.1016/j.jcrs.2015.08.016
- Stulting RD et al. Topography-guided refractive astigmatism outcomes: predictions comparing three different programming methods. Clin Ophthalmol. 2020;14:1091–1100. doi:10.2147/OPTH.S244079
- Alpins N. Astigmatism analysis by the Alpins method. J Cataract Refract Surg. 2001;27(1):31–49. doi:10.1016/s0886-3350(00)00798-7
- Frings A et al. LASIK for spherical refractive myopia: effect of topographic astigmatism (ocular residual astigmatism, ORA) on refractive outcome. PLoS One. 2015;10(4):e0124313. doi:10.1371/journal.pone.0124313
- Li SM et al. Wavefront excimer laser refractive surgery for adults with refractive errors. Cochrane Database Syst Rev. 2020. doi:10.1002/14651858.CD012687.pub2
Diese Seite dient der Patienteninformation und ersetzt keine Untersuchung oder ärztliche Beurteilung. Die für Sie geeignete Behandlung wird nach Augenuntersuchung und Messungen festgelegt.
Eignungsuntersuchung für eine individuelle Laserbehandlung vereinbaren
Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu · Veni Vidi Augenklinik, Bağdat Caddesi Nr. 257, Caddebostan – Kadıköy, Istanbul, Türkei