Laser guidé par la topographie et le front d’onde
Planification personnalisée du traitement laser · Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu, FEBOS-CR · Veni Vidi Eye Clinic, Caddebostan – Kadıköy, Istanbul
Le laser guidé par la topographie ou par le front d’onde est un traitement au laser excimer. Sa planification individuelle s’appuie sur la carte cornéenne ou sur les aberrations optiques de l’œil. Outre la correction optique, ce traitement cible également les irrégularités cornéennes et les aberrations d’ordre élevé. Le Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu a par ailleurs présenté dans des congrès internationaux les résultats à long terme d’un traitement hybride du kératocône. Celui-ci associe, au cours de la même séance, une TransPRK guidée par le front d’onde cornéen et un cross-linking.
Le laser guidé par la topographie et le front d’onde : de quoi s’agit-il ?
Avec le laser guidé par la topographie ou par le front d’onde, on planifie individuellement la photoablation au laser excimer. Elle repose ainsi sur les mesures propres à l’œil, plutôt que sur un profil identique pour tous. En revanche, le traitement standard ne corrige que la réfraction (myopie, hypermétropie, astigmatisme). Le traitement personnalisé tient également compte de la carte de surface de la cornée ou des aberrations d’ordre élevé. Ces aberrations correspondent aux petites imperfections de l’ensemble du système optique de l’œil.
- Laser guidé par la topographie : on cartographie d’abord la face antérieure de la cornée à partir de milliers de points. Ensuite, on planifie le laser pour corriger les irrégularités cornéennes en même temps que l’amétropie.
- Laser guidé par le front d’onde : on peut mesurer les aberrations optiques pour la cornée seule (front d’onde cornéen, CW). On peut aussi les mesurer pour l’ensemble de l’œil, cornée et cristallin compris, à l’aide d’un aberromètre (front d’onde oculaire, OW). Sur les cornées irrégulières, la cornée est à l’origine de l’aberration. On y privilégie donc généralement un traitement guidé par le front d’onde cornéen.
- Traitement optimisé par le front d’onde : il n’utilise pas de mesures individuelles. Il s’agit plutôt d’un profil standard évolué. Ce profil préserve mieux la forme naturelle de la cornée et protège la qualité de la vision nocturne.
Le traitement personnalisé n’est pas une intervention distincte, mais une méthode de planification. Le chirurgien le réalise ensuite par un traitement de surface (PKR, No Touch) ou par LASIK.
Traitement hybride du kératocône guidé par le front d’onde cornéen
En matière de traitement laser personnalisé, le Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu travaille principalement sur le « traitement hybride » du kératocône. Celui-ci associe au cours de la même séance un traitement de surface No Touch (TransPRK) guidé par le front d’onde cornéen (CW) et un cross-linking cornéen (CXL). Il s’agit d’un protocole d’Athènes modifié. Cette approche poursuit ainsi deux objectifs combinés :
- Normalisation : rapprocher les zones cambrées asymétriques de valeurs physiologiques, dans la mesure où la cornée le permet. Il s’agit aussi de régulariser la surface et d’améliorer la qualité visuelle en réduisant les aberrations d’ordre élevé.
- Stabilisation : réduire le risque de progression de la maladie grâce au CXL réalisé au cours de la même séance.
Comment planifie-t-on le traitement hybride ?
- Réfraction manifeste ajustée : dans les yeux atteints de kératocône, la réfraction subjective est peu fiable. On calcule donc une réfraction de traitement « ajustée ». Pour cela, on évalue ensemble la correction optique, la topographie cornéenne et les mesures du front d’onde cornéen. Sans cette étape, le traitement corrigerait deux fois les aberrations d’ordre élevé.
- Mesures : on cartographie le front d’onde cornéen à l’aide d’une caméra Scheimpflug et d’anneaux de Placido. Le front d’onde oculaire, quant à lui, se cartographie par aberrométrie. Avant le traitement, les mesures doivent être cohérentes entre elles.
- Limites de sécurité : nous maintenons la profondeur totale d’ablation, épithélium compris, en dessous d’environ 110 microns. L’objectif est que l’épaisseur cornéenne résiduelle après traitement ne descende pas sous 400 microns. Nous ajustons donc le profil de traitement à ces limites.
- Cross-linking (CXL) : après le laser, nous appliquons des gouttes de riboflavine, puis une irradiation par ultraviolets A (énergie totale de 5,4 J/cm²). Il est important de maintenir la surface cornéenne humide et fraîche pendant le traitement afin de prévenir le haze.
À qui s’adresse le traitement hybride ?
On envisage généralement le traitement hybride chez les patients atteints d’un kératocône de stade 1 à 3. En revanche, il ne convient pas en cas de cornée très fine ou de valeur K très élevée. Il ne convient pas non plus si l’on ne peut obtenir aucune réfraction ou en présence d’une cicatrice cornéenne profonde. Chez ces patients, on envisage plutôt des anneaux intracornéens, un CXL seul ou des lentilles de contact pour kératocône.
Pour en savoir plus : CXL combiné au No Touch · Cross-linking (CXL)
Les communications scientifiques du Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu dans ce domaine
Le Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu et son équipe ont suivi pendant plusieurs années les résultats du traitement de surface guidé par le front d’onde cornéen dans le kératocône. Ils ont ensuite présenté ces résultats dans des congrès internationaux :
- Résultats de l’ablation de surface guidée par le front d’onde cornéen dans le traitement du kératocône — Sunay E, Helvacıoğlu F. SCHWIND User Meeting, Istanbul, 2016.
- Normalisation guidée par le front d’onde cornéen et stabilisation par CXL dans le kératocône : résultats à court terme — Sunay E, Helvacıoğlu F et al. 34e congrès de l’ESCRS, Copenhague, 2016.
- … résultats à 2 ans — 35e congrès de l’ESCRS, Lisbonne, 2017.
- … résultats à 3 ans — 36e congrès de l’ESCRS, Vienne, 2018.
- … résultats à long terme — 37e congrès de l’ESCRS, Paris, 2019 ; 53e congrès national de la Société turque d’ophtalmologie, Antalya, 2019.
- Résultats visuels, réfractifs, topographiques et aberrométriques de la TransPRK sur des yeux vierges de toute chirurgie — Kaya Ünsal S, Helvacıoğlu F, Sunay E. 37e congrès de l’ESCRS, Paris, 2019.
- Ajustement fin par PKR après implantation d’implants intraoculaires multifocaux — Helvacıoğlu F et al. 36e congrès de l’ESCRS, Vienne, 2018.
Traiter l’origine de l’astigmatisme
L’astigmatisme mesuré lors d’un examen de réfraction ne provient pas d’une source unique. En effet, une partie est d’origine cornéenne et une partie provient du cristallin. On appelle astigmatisme résiduel oculaire (ORA) la différence entre ces deux composantes. Lorsque l’astigmatisme cornéen et l’astigmatisme réfractif diffèrent sensiblement, appliquer tout l’astigmatisme des lunettes sur la cornée peut laisser un astigmatisme permanent après l’intervention. Le problème peut en outre s’accentuer plus tard dans la vie, à mesure que le cristallin se modifie.
L’analyse vectorielle d’Alpins sépare les composantes de l’astigmatisme. Les données publiées montrent que l’efficacité du traitement laser diminue à mesure que l’ORA augmente. Par exemple, une étude (Frings et al., PLoS One 2015) a porté sur 267 yeux myopes dont le cylindre réfractif était nul. Dans cette étude, chaque augmentation de 1 dioptrie de l’ORA préopératoire a réduit l’indice d’efficacité de 0,07. Pour le laser guidé par la topographie, des études ont par ailleurs montré qu’une planification tenant compte de l’astigmatisme cornéen mesuré donne de meilleurs résultats qu’une planification fondée uniquement sur l’astigmatisme des lunettes.
La contribution du Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu
Le Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu siège au comité consultatif médical de RLES AI, une plateforme d’aide à la décision clinique développée pour la chirurgie réfractive. Il a également participé à la validation clinique de son module de planification de la photoablation guidée par le front d’onde et la topographie. Le module décompose l’astigmatisme en vecteurs d’Alpins pour calculer l’ORA. Au moyen de seuils gradués, il signale aussi quels yeux se prêtent à une planification standard. Il indique également lesquels nécessitent une planification selon l’origine de l’astigmatisme. Enfin, il vérifie les valeurs à saisir sur l’écran de planification du laser. Toutefois, la décision chirurgicale appartient toujours au chirurgien ; le système d’aide à la décision assiste son évaluation.
À qui convient le laser guidé par la topographie ou le front d’onde ?
- Personnes présentant une cornée irrégulière : zones optiques décentrées ou de petite taille après un traitement laser antérieur. Cela concerne aussi la kératotomie radiaire (KR), l’astigmatisme irrégulier après greffe de cornée et les cicatrices cornéennes.
- Personnes gênées par leur vision nocturne : symptômes liés aux aberrations d’ordre élevé, comme les halos, l’éblouissement et les images fantômes.
- Discordance entre astigmatisme réfractif et cornéen : yeux à ORA élevé. Chez eux, l’axe d’astigmatisme diffère entre la prescription de lunettes et la carte cornéenne.
- Cas sélectionnés de kératocône : le traitement hybride, dans le kératocône de stade 1 à 3. Il associe au cours de la même séance une TransPRK guidée par le front d’onde cornéen et un cross-linking.
- Myopie et astigmatisme standard : des études comparatives ont montré que le laser guidé par la topographie peut offrir des avantages en termes de qualité visuelle.
- Âge : au moins 18 ans ; la période la plus adaptée se situe généralement entre 18 et 40 ans.
- Correction stable : votre correction ne doit pas avoir sensiblement changé (plus de 0,5 dioptrie) au cours de l’année écoulée.
- Cornée saine : la cartographie cornéenne (topographie/tomographie) et les mesures d’épaisseur doivent être normales. Il faut également exclure un kératocône.
- État de santé général : nous ne réalisons pas l’intervention pendant la grossesse ou l’allaitement. Par ailleurs, nous évaluons avec prudence un diabète non équilibré et certaines maladies rhumatismales et immunitaires.
- Santé oculaire : nous traitons d’abord une sécheresse oculaire importante, une blépharite ou une maladie intraoculaire.
Planification du laser guidé par la topographie ou le front d’onde
- Préparation de la surface oculaire : la sécheresse oculaire et les modifications cornéennes induites par les lentilles de contact faussent la carte. Si nécessaire, nous les traitons d’abord et vous interrompez le port des lentilles pendant une durée suffisante.
- Mesures répétées : nous réalisons plusieurs fois la topographie et la tomographie cornéennes, puis nous retenons les mesures cohérentes. Pour un traitement guidé par le front d’onde, nous réalisons également une aberrométrie et des mesures pupillaires.
- Analyse de l’astigmatisme : nous comparons vectoriellement l’astigmatisme réfractif et l’astigmatisme cornéen. Ensuite, nous calculons l’ORA et déterminons les valeurs de traitement.
- Calculs de sécurité : nous vérifions l’épaisseur cornéenne, le tissu résiduel et le pourcentage de tissu altéré (PTA). Dans un traitement personnalisé, la quantité de tissu retirée peut d’ailleurs différer de celle d’un traitement standard.
- Traitement : nous transférons le plan au laser, puis le laser l’applique selon la méthode choisie (traitement de surface ou LASIK).
Données scientifiques sur le laser guidé par la topographie et le front d’onde
Une méta-analyse (Cheng et al., J Refract Surg 2021) a porté sur 7 essais randomisés (1 168 yeux). Avec le LASIK guidé par la topographie et le LASIK optimisé par le front d’onde, les taux d’acuité de 20/20 sans correction étaient comparables. En revanche, le traitement laser guidé par la topographie permettait d’atteindre plus souvent la réfraction cible et induisait moins d’aberrations d’ordre élevé. De même, une autre méta-analyse de 11 études (1 425 yeux) a rapporté des résultats similaires (Hu et al., Int J Ophthalmol 2021).
Aux États-Unis, une étude multicentrique a évalué le LASIK guidé par la topographie en vue de l’approbation de la FDA. Après l’intervention, l’acuité visuelle sans correction était égale ou supérieure à l’acuité corrigée préopératoire sur 90 % des yeux. De plus, les plaintes de vision nocturne ont diminué chez la plupart des patients.
Une revue Cochrane a comparé les traitements guidés par le front d’onde aux traitements standard. Elle n’a pas montré de différence nette d’acuité sans correction et a souligné que le niveau de preuve était faible. Le traitement personnalisé n’est donc pas une option de routine pour tous les yeux. Il s’agit plutôt d’une méthode de planification qui apporte un bénéfice réel chez le bon patient.
Coût et informations pour les patients internationaux
Nous déterminons le coût après l’examen. Il dépend du besoin de planification personnalisée, de la méthode utilisée et du traitement d’un seul œil ou des deux. La correction de la vue au laser est une intervention de convenance. En général, l’assurance maladie ne la prend pas en charge. Les patients internationaux peuvent envoyer leur topographie et leurs comptes rendus antérieurs via WhatsApp pour une évaluation préliminaire.
Pages associées : Chirurgie réfractive au laser · No Touch · PKR · Q-LASIK · Femto-LASIK
Questions fréquentes
Dans le kératocône de stade 1 à 3, nous pouvons associer deux gestes au cours de la même séance. Il s’agit d’une TransPRK guidée par le front d’onde cornéen et d’un cross-linking. Le but est à la fois de régulariser la cornée et de stopper la progression de la maladie. Toutefois, l’épaisseur cornéenne et le stade doivent le permettre.
Ce traitement laser personnalisé s’appuie sur une carte de surface de la cornée établie sur des milliers de points. Il vise ainsi à corriger les irrégularités cornéennes en même temps que l’amétropie.
Le laser guidé par la topographie repose uniquement sur la carte de surface de la cornée. En revanche, le laser guidé par le front d’onde repose sur les aberrations de tout le système optique de l’œil, cornée et cristallin compris.
Non. Chez de nombreux patients à la cornée régulière, un traitement standard ou optimisé par le front d’onde donne d’excellents résultats. Le traitement personnalisé est surtout bénéfique pour les cornées irrégulières et les retouches après une chirurgie antérieure. Il l’est également pour les yeux dont l’astigmatisme réfractif et cornéen ne concordent pas.
Si la cornée est suffisamment épaisse, le laser guidé par la topographie peut souvent réduire les irrégularités dues à des traitements décentrés ou à petite zone optique. Nous prenons toutefois la décision après des mesures détaillées.
On peut appliquer la planification personnalisée par des traitements de surface comme la PKR et le No Touch, ou par LASIK. L’épaisseur cornéenne et le type d’irrégularité déterminent la méthode adaptée.
Références
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- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kaya Ünsal S, Kavalcıoğlu Ö, Bulut E. Long-term outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalisation combined with corneal cross-linking stabilisation. 37th ESCRS Congress, Paris, 2019 (communication).
- Kaya Ünsal S, Helvacıoğlu F, Sunay E. Visual, refractive, topographic and wavefront outcomes of trans photorefractive keratectomy in virgin eyes. 37th ESCRS Congress, Paris, 2019 (communication).
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- Stulting RD et al. Results of topography-guided laser in situ keratomileusis custom ablation treatment with a refractive excimer laser. J Cataract Refract Surg. 2016;42(1):11–18. doi:10.1016/j.jcrs.2015.08.016
- Stulting RD et al. Topography-guided refractive astigmatism outcomes: predictions comparing three different programming methods. Clin Ophthalmol. 2020;14:1091–1100. doi:10.2147/OPTH.S244079
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- Frings A et al. LASIK for spherical refractive myopia: effect of topographic astigmatism (ocular residual astigmatism, ORA) on refractive outcome. PLoS One. 2015;10(4):e0124313. doi:10.1371/journal.pone.0124313
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Avertissement
Cette page vise à informer les patients et ne remplace pas un examen ni un avis médical. Nous déterminons le traitement adapté à votre cas après un examen ophtalmologique et des mesures.
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