Trattamento del cheratocono
Cross-linking (CXL) · CXL combinato + No Touch · Anelli intracorneali e CAIRS · Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu, FEBOS-CR · Veni Vidi Eye Clinic, Caddebostan – Kadıköy, Istanbul
Il cheratocono è una malattia progressiva in cui la cornea si assottiglia e sporge a forma di cono. Il trattamento del cheratocono arresta prima la progressione con il cross-linking corneale (CXL). Per migliorare la vista si possono usare CXL combinato con laser No Touch, CAIRS, anelli intracorneali (ICRS), lenti a contatto speciali o una lente impiantabile. La diagnosi precoce evita in gran parte la necessità di un trapianto di cornea.
Che cos’è il cheratocono?
Il cheratocono è una malattia corneale progressiva in cui la cornea, la superficie trasparente anteriore dell’occhio, si assottiglia gradualmente e sporge in avanti a forma di cono. Perdendo la sua forma regolare, la cornea sviluppa un astigmatismo irregolare e la vista non può più essere corretta completamente con gli occhiali. Di solito colpisce entrambi gli occhi, anche se uno può essere più avanzato.
Il cheratocono è più frequente di quanto si pensi: uno studio nazionale di registro nei Paesi Bassi ha riportato una prevalenza di circa 1 persona su 375, con età media alla diagnosi di 28 anni. La malattia inizia di solito in adolescenza e può progredire fino ai 30–40 anni; per questo la diagnosi precoce è la chiave per preservare la vista.
Quali sono i sintomi del cheratocono?
- Occhiali che cambiano spesso: in particolare un aumento dell’astigmatismo a brevi intervalli.
- Vista non correggibile completamente con gli occhiali: non si vede nitido nonostante occhiali nuovi.
- Visione sfocata, ombreggiata o doppia: le lettere possono apparire sdoppiate anche guardando con un solo occhio.
- Fotosensibilità e problemi di visione notturna: diffusione e abbagliamento intorno ai fari.
- Lenti a contatto scomode: la lente scivola o non resta in posizione.
Con questi sintomi, soprattutto in adolescenza e nella prima età adulta, va eseguito uno screening corneale accurato. Nella fase iniziale la vista è spesso normale e la malattia si rileva solo con la topografia corneale.
Che cosa causa il cheratocono? Fattori di rischio
La causa esatta non è nota; si ritiene che contribuiscano una predisposizione genetica e fattori ambientali.
- Familiarità: il rischio è maggiore con un parente di primo grado affetto; si consiglia lo screening dei familiari.
- Strofinare gli occhi: è il fattore di rischio modificabile più associato allo sviluppo e alla progressione del cheratocono. Se gli occhi prudono, va trattato il prurito invece di strofinarli.
- Allergia e atopia: grandi studi di popolazione hanno mostrato associazioni tra cheratocono e malattie allergiche, asma e alcune malattie immunomediate.
Come si diagnostica il cheratocono?
La diagnosi si basa su topografia e tomografia corneale, che mappano le superfici anteriore e posteriore della cornea, sulla mappa pachimetrica e su una visita oculistica approfondita. Per capire se la malattia progredisce, le misure vengono ripetute a intervalli regolari e confrontate. Anche il Global Consensus on Keratoconus raccomanda di valutare insieme le variazioni delle superfici corneali anteriore e posteriore e dello spessore per documentare la progressione.
Uno screening completo prima della chirurgia refrattiva laser è fondamentale anche per individuare un cheratocono iniziale (subclinico) che non dà sintomi: un trattamento laser convenzionale su una cornea con cheratocono può accelerare la malattia. Il Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu è membro del Comitato Scientifico di RLES AI, una piattaforma di supporto alle decisioni cliniche al cui modulo di screening del cheratocono e al modulo di distinzione delle alterazioni corneali temporanee da lenti a contatto ha contribuito.
Trattamento del cheratocono: quale metodo per chi?
Il trattamento del cheratocono ha due obiettivi: arrestare la progressione della malattia e migliorare la qualità visiva. Viene pianificato individualmente in base a stadio, progressione, spessore corneale ed età.
| Trattamento | Obiettivo | Indicato per |
|---|---|---|
| Occhiali / lenti morbide | Correggere la vista | Stadio molto iniziale, occhi con poca irregolarità |
| Lenti a contatto speciali (RGP, ibride, sclerali) | Neutralizzare l’effetto ottico della cornea irregolare | Qualsiasi stadio in cui gli occhiali non danno una vista adeguata |
| Cross-linking (CXL) | Arrestare la progressione | Cheratocono progressivo, soprattutto in bambini e giovani |
| CXL combinato + No Touch | Arrestare la progressione e ridurre l’irregolarità | Stadio lieve-moderato, spessore corneale adeguato, pazienti che non tollerano le lenti |
| CAIRS e anelli intracorneali (ICRS) | Appiattire il cono e migliorare la vista | Stadio moderato, cornea centrale trasparente, scarsa tolleranza alle lenti |
| Lente impiantabile (ICL) | Correggere il difetto residuo | Pazienti selezionati con malattia stabilizzata |
| Trapianto di cornea (DALK / PK) | Ripristinare la vista | Stadio avanzato, cicatrici corneali o fallimento di altri metodi |
Oggi, grazie alla diagnosi precoce e al cross-linking, la grande maggioranza dei pazienti con cheratocono può essere trattata senza trapianto di cornea.
Lenti a contatto nel trattamento del cheratocono
Le lenti a contatto sono il modo non chirurgico più efficace per correggere la vista nel cheratocono. Poiché la superficie corneale è irregolare, gli occhiali non riescono a correggerla completamente. Le lenti speciali, grazie allo strato lacrimale tra occhio e lente, creano davanti alla cornea una nuova superficie ottica regolare. Così molti pazienti che non vedono bene con gli occhiali vedono molto più nitidamente con una lente adatta.
| Tipo di lente | Caratteristiche | Indicata per |
|---|---|---|
| Lente morbida torica / per cheratocono | Confortevole; modelli speciali a centro spesso possono compensare una lieve irregolarità | Stadio iniziale, occhi con poca irregolarità |
| Lente rigida gas-permeabile (RGP) | Appoggia sulla cornea; l’opzione classica, tra le più efficaci nel correggere una superficie irregolare. Esistono design specifici per cheratocono (ad es. lenti multicurva) | Stadio lieve-moderato; richiede un periodo di adattamento |
| Lente ibrida | Centro rigido gas-permeabile con bordo morbido in silicone idrogel; unisce la qualità visiva della lente rigida al comfort di quella morbida | Casi lievi-moderati (e alcuni avanzati) che non si adattano alle lenti rigide o in cui queste si decentrano; soprattutto coni centrali |
| Piggyback (doppia lente) | Una lente rigida portata sopra una lente morbida | Pazienti che non tollerano la sola lente rigida |
| Lente sclerale / minisclerale | Lente di grande diametro che appoggia sul bianco dell’occhio (sclera) senza toccare la cornea; la riserva di liquido sottostante protegge la cornea e neutralizza l’irregolarità | Stadio moderato-avanzato, coni ripidi, dopo anelli o trapianto, pazienti che non tollerano lenti rigide |
Lenti ibride nel trattamento del cheratocono
La lente ibrida è una lente a contatto con centro rigido gas-permeabile e un “bordo” morbido in silicone idrogel. Insieme allo strato lacrimale sottostante, il centro rigido crea davanti alla cornea irregolare una superficie ottica regolare, con una visione di qualità pari alla lente rigida. Il bordo morbido aiuta a centrare la lente, ne riduce movimenti e perdita e offre un comfort maggiore rispetto alla lente rigida. Le lenti ibride di nuova generazione sono progettate per scavalcare delicatamente il cono senza premere sulla cornea.
Lente ibrida: indicazioni, risultati e confronto con la lente sclerale
- A chi è indicata? A chi non si adatta alle lenti rigide (RGP), a chi le perde o le vede decentrarsi, a chi fa sport e a chi non vede bene con le lenti morbide. I tassi di successo sono particolarmente alti con coni centrali.
- Visione: uno studio comparativo turco ha mostrato che le lenti ibride offrono guadagni visivi equivalenti alle rigide nel cheratocono moderato e avanzato. In un altro studio su 110 occhi con cheratocono, l’acuità media è passata da 0,36 con occhiali a 0,80 (decimale) con lenti ibride; nella maggior parte dei pazienti la lente giusta è stata trovata alla prima o seconda prova.
- Qualità della vita: nei pazienti che non tollerano lenti rigide o morbide, le lenti ibride di nuova generazione hanno migliorato nettamente i punteggi di qualità della vita legata alla vista.
- Dopo il cross-linking: nei pazienti che usano lenti ibride dopo il CXL la vista è migliorata e l’uso della lente non ha compromesso la stabilizzazione della malattia.
- Da considerare: mettere e togliere una lente ibrida richiede pratica; la durata è minore e il costo maggiore rispetto alle lenti morbide. In uno studio circa un terzo dei pazienti ha interrotto la lente nei primi 6 mesi, soprattutto per comfort e difficoltà di gestione; il successo dipende da forma e posizione del cono. Per coni inferiori e periferici possono essere più adatte le lenti sclerali.
| Caratteristica | Lente ibrida | Lente sclerale |
|---|---|---|
| Dove appoggia | Sulla cornea e nelle immediate vicinanze | Sul bianco dell’occhio (sclera), senza toccare la cornea |
| Cono più adatto | Coni centrali, lievi-moderati | Coni ripidi, avanzati, inferiori o periferici |
| Applicazione e rimozione | Simile a una lente morbida; richiede pratica | Si applica dopo aver riempito la coppa con una soluzione speciale; apprendimento più lungo |
| Comfort | Migliore di una lente rigida | Di solito l’opzione più confortevole, non toccando la cornea |
Lenti sclerali nel cheratocono avanzato
Le lenti sclerali possono essere un’alternativa al trapianto, soprattutto nel cheratocono avanzato: in uno studio su 89 occhi con cheratocono le lenti minisclerali hanno migliorato significativamente acuità visiva e qualità della vita, e la causa più comune di interruzione è stata la difficoltà di applicazione e rimozione. Anche nei casi avanzati con idrope corneale pregresso, nella maggior parte dei pazienti idonei si è ottenuta una vista funzionale con lenti sclerali; per questo si raccomanda di provarle prima di decidere per un trapianto.
Dopo cross-linking, trattamento combinato, CAIRS o anelli intracorneali (ICRS) la forma della cornea cambia, per cui la scelta della lente va rivalutata; dopo questi trattamenti in molti pazienti le lenti risultano più confortevoli.
Come si sceglie la lente?
Alla visita il Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu stabilisce e consiglia il tipo di lente più adatto in base a tomografia corneale, posizione e stadio del cono, film lacrimale e abitudini quotidiane. La lente viene poi acquistata secondo questa indicazione e la salute della cornea viene controllata alle visite dopo l’inizio dell’uso.
L’esperienza del Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu nel trattamento del cheratocono
Esperienza e pubblicazioni del chirurgo
Il Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu è coautore di due studi clinici sul trattamento con anelli intrastromali. In 30 occhi con cheratocono gli anelli sono stati impiantati con una speciale tecnica di dissezione meccanica; a un anno l’equivalente sferico medio è sceso da −6,42 D a −1,26 D e la curvatura corneale media da 49,4 D a 44,4 D, senza complicanze gravi. Uno studio su 12 occhi con ectasia post-LASIK ha riportato anch’esso un miglioramento significativo.
Ha inoltre presentato ai congressi ESCRS tra il 2016 e il 2019 i risultati a breve termine, a 2 anni, a 3 anni e a lungo termine di un trattamento ibrido che combina nella stessa seduta TransPRK guidata dal wavefront corneale e cross-linking nel cheratocono.
Il trattamento del cheratocono in bambini e giovani
Nei bambini e nei giovani il cheratocono tende a progredire più rapidamente. Nello studio randomizzato britannico KERALINK, con pazienti tra 10 e 16 anni, la probabilità di progressione negli occhi trattati con cross-linking era circa il 90% più bassa rispetto al solo monitoraggio standard, e si è raccomandato di considerare il CXL come trattamento di prima linea della malattia progressiva. I giovani con cheratocono vanno quindi seguiti da vicino e trattati senza ritardo quando si rileva una progressione.
Costi del trattamento del cheratocono e informazioni per pazienti internazionali
Il costo viene definito dopo la visita in base al trattamento (CXL, trattamento combinato, CAIRS o anelli intracorneali ICRS) e al trattamento di uno o entrambi gli occhi. Per i pazienti internazionali: ci invii topografia/tomografia corneale e referti tramite WhatsApp per una valutazione preliminare e un preventivo. La maggior parte dei trattamenti si può pianificare in modo che trattamento e primi controlli si completino in circa una settimana a Istanbul; i controlli successivi possono proseguire presso il proprio oculista. La consulenza è disponibile in inglese.
Domande frequenti sul cheratocono e sul suo trattamento
Di solito il cheratocono non causa cecità completa. Senza trattamento, però, la vista può ridursi molto e nello stadio avanzato può servire un trapianto di cornea. Con diagnosi precoce e cross-linking la progressione si arresta nella grande maggioranza dei pazienti.
La chirurgia laser convenzionale (come la LASIK) non si esegue negli occhi con cheratocono, perché può accelerare la malattia. In casi selezionati lievi-moderati, però, un trattamento No Touch personalizzato a bassa dose può essere combinato con il cross-linking, che rinforza la cornea.
La malattia inizia di solito in adolescenza e può progredire fino ai 30–40 anni; la velocità varia da persona a persona. Le misurazioni regolari vanno quindi eseguite indipendentemente dall’età.
La predisposizione genetica ha un ruolo importante. A genitori, fratelli e figli di una persona con cheratocono si consiglia uno screening corneale.
Sì. Nello stadio iniziale lenti morbide, negli stadi più avanzati lenti rigide (RGP) o sclerali possono migliorare nettamente la vista. Le lenti però non arrestano la progressione; se la malattia progredisce serve il cross-linking.
Non esiste un’unica lente migliore. Nello stadio iniziale si distinguono le lenti morbide speciali, negli stadi lievi-moderati le rigide (RGP) o ibride, negli stadi avanzati e con coni ripidi le sclerali. Quale lente sia adatta lo decide il medico alla visita, in base a tomografia corneale, film lacrimale e abitudini d’uso.
È una lente a contatto con centro rigido gas-permeabile e parte esterna morbida. Unisce una visione di qualità pari alla lente rigida a un comfort vicino a quello di una lente morbida. È una buona opzione per chi ha un cheratocono lieve-moderato e non si adatta alle lenti rigide, le perde o le vede decentrarsi, soprattutto con coni centrali.
Le lenti ibride hanno in genere più successo con coni centrali lievi-moderati, le sclerali con coni ripidi, avanzati o inferiori. Quale sia adatta lo decide il medico alla visita in base alla tomografia corneale.
È una lente rigida di grande diametro che appoggia sul bianco dell’occhio senza toccare la cornea. Lo strato di liquido sottostante neutralizza l’irregolarità corneale e protegge la cornea. Si usa nel cheratocono avanzato, in chi non tollera le lenti rigide e nelle cornee irregolari dopo anelli o trapianto.
Le procedure si eseguono in anestesia topica e durante il trattamento non si sente dolore. Dopo cross-linking e trattamenti combinati in cui si rimuove lo strato superficiale, nei primi 2–3 giorni possono comparire sensazione di sabbia, lacrimazione e fotosensibilità.
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Questa pagina ha scopo informativo e non sostituisce una visita o una valutazione medica. Il trattamento più adatto viene stabilito dopo visita oculistica e misurazioni.
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