Υβριδική θεραπεία κερατοκώνου: εξατομικευμένο επιφανειακό λέιζερ και cross-linking
Εδώ θα βρείτε μια απλή περίληψη της παρουσίασης για την υβριδική θεραπεία κερατοκώνου στη Διαδραστική Συνάντηση Διαθλαστικής Χειρουργικής. Σε έναν ασθενή εφαρμόστηκαν μαζί επιφανειακό λέιζερ, καθοδηγούμενο από τοπογραφία και wavefront, και cross-linking. Στη συνέχεια παρακολουθήσαμε τα αποτελέσματα για δύο χρόνια.
Η υβριδική θεραπεία κερατοκώνου εξομαλύνει την ακανόνιστη επιφάνεια του κερατοειδούς με εξατομικευμένο προφίλ επιφανειακού λέιζερ. Στην ίδια συνεδρία, το cross-linking (CXL) ενισχύει τον κερατοειδή. Στόχος δεν είναι μόνο να σταματήσει η εξέλιξη της νόσου, αλλά και να βελτιωθεί η ποιότητα της όρασης. Στον 36χρονο ασθενή της παρουσίασης, η όραση του δεξιού ματιού χωρίς γυαλιά ανέβηκε από 0,05 σε 0,7. Με γυαλιά ανέβηκε από 0,3 σε 1,0, και στον έλεγχο των δύο ετών ο κερατοειδής παρέμεινε διαφανής. Ωστόσο, η θεραπεία αυτή εφαρμόζεται μόνο σε επιλεγμένους ασθενείς με κατάλληλο πάχος και κατάλληλες μετρήσεις κερατοειδούς.
Σχετικά με την παρουσίαση
Το άρθρο αυτό συνοψίζει μια παρουσίαση περιστατικού με τίτλο «Κερατόκωνος: προτάσεις θεραπείας». Την έκανα σε ιατρούς στη Διαδραστική Συνάντηση Διαθλαστικής Χειρουργικής. Στην παρουσίαση αξιολογήσαμε μαζί με τους συμμετέχοντες τις μετρήσεις ενός ασθενούς με κερατόκωνο. Στη συνέχεια συζητήσαμε τις θεραπευτικές επιλογές και μοιραστήκαμε τα αποτελέσματα δύο ετών της υβριδικής θεραπείας που εφαρμόσαμε.
Σημείωση διαφάνειας
Δεν έχω οικονομική σχέση με κανένα προϊόν ή εταιρεία που αναφέρεται στην παρουσίαση. Τα παρακάτω αποτελέσματα αφορούν έναν μόνο ασθενή. Επομένως, δεν είναι βέβαιο ότι θα επιτευχθεί το ίδιο αποτέλεσμα σε κάθε ασθενή.
Κερατόκωνος και στόχος της θεραπείας
Ο κερατόκωνος είναι μια προοδευτική νόσος του κερατοειδούς. Συνήθως επηρεάζει και τα δύο μάτια, αλλά σε διαφορετικό βαθμό. Ο κερατοειδής λεπταίνει, γίνεται ακανόνιστος και αποκτά κωνική μορφή. Εμφανίζεται κυρίως σε νέους ασθενείς και, χωρίς θεραπεία, μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια όρασης.
Σήμερα η βάση της θεραπείας είναι το cross-linking (CXL), που ενισχύει τον κερατοειδή και στοχεύει να σταματήσει την εξέλιξη. Ωστόσο, το CXL συχνά δεν βελτιώνει σημαντικά την όραση. Για καλύτερη ποιότητα όρασης χρησιμοποιούνται δακτύλιοι κερατοειδούς, επιφανειακό λέιζερ (PRK) και ειδικοί φακοί επαφής για κερατόκωνο. Στις προχωρημένες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί μεταμόσχευση κερατοειδούς. Όταν ο ασθενής δεν μπορεί να φορέσει φακούς επαφής και έχει χαμηλή όραση, μια επιλογή είναι το επιφανειακό λέιζερ καθοδηγούμενο από τοπογραφία ή wavefront, μαζί με CXL.
«Στόχος μας είναι να φέρουμε τις απότομες περιοχές πιο κοντά στο φυσιολογικό, όσο το επιτρέπει ο κερατοειδής. Επίσης θέλουμε να εξομαλύνουμε την επιφάνεια και να μειώσουμε τις ακανόνιστες διαθλάσεις. Έτσι, με το cross-linking, μειώνουμε και τον κίνδυνο εξέλιξης.»
— Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu, από την παρουσίαση
Περιστατικό: επιλογές και θεραπεία που εφαρμόστηκε
Ο ασθενής μας ήταν άνδρας 36 ετών. Στο δεξί μάτι είχε περίπου −1,25 μυωπία και 3 διοπτρίες αστιγματισμού. Η όραση χωρίς γυαλιά ήταν 0,05 και στα δύο μάτια. Με γυαλιά ήταν 0,3 στο δεξί και 0,8 στο αριστερό. Οι χάρτες του κερατοειδούς έδειχναν εμφανή σημεία κερατοκώνου στο δεξί μάτι.
Στην παρουσίαση ρωτήσαμε τους συμμετέχοντες ποιες επιλογές θα εξέταζαν:
- Παρακολούθηση μόνο με τοπογραφία, χωρίς να περιμένουμε εξέλιξη σε αυτή την ηλικία
- CXL με αφαίρεση ή χωρίς αφαίρεση του επιθηλίου
- Ενδοκερατοειδικός δακτύλιος ή/και CXL
- Επιφανειακή θεραπεία (PTK) + CXL
- Εξατομικευμένο επιφανειακό λέιζερ (καθοδηγούμενο από wavefront κερατοειδούς) + CXL
Σε αυτόν τον ασθενή, επειδή οι μετρήσεις ήταν εντός ασφαλών ορίων, επιλέξαμε την τελευταία επιλογή. Πρόκειται για την υβριδική θεραπεία, δηλαδή επιφανειακό λέιζερ καθοδηγούμενο από wavefront κερατοειδούς και CXL στην ίδια συνεδρία.
Περιστατικό: υβριδική θεραπεία κερατοκώνου σε άνδρα 36 ετών, δεξί μάτι
Η επιφάνεια του κερατοειδούς εξομαλύνθηκε με εξατομικευμένο προφίλ λέιζερ και στην ίδια συνεδρία έγινε cross-linking. Στον έλεγχο των δύο ετών η όραση βελτιώθηκε σημαντικά και ο κερατοειδής παρέμεινε διαφανής.
- Πριν τη θεραπείαΕμφανής απότομη περιοχή κάτω και ακανόνιστος αστιγματισμός. Όραση χωρίς γυαλιά 0,05, με γυαλιά 0,3.
- Έλεγχος στα 2 έτηΗ επιφάνεια είναι πιο ομαλή και η απότομη περιοχή έχει μειωθεί. Ο κερατοειδής είναι διαφανής, χωρίς θόλωση (haze).
- Οπτική οξύτηταΗ όραση χωρίς γυαλιά ανέβηκε από 0,05 σε 0,7 και με γυαλιά από 0,3 σε 1,0 (Snellen).
Υβριδική θεραπεία κερατοκώνου βήμα προς βήμα
- Υπολογισμός προσαρμοσμένου βαθμού: Στον κερατόκωνο, ο βαθμός των γυαλιών από μόνος του δεν είναι αξιόπιστος. Γι' αυτό αξιολογούμε μαζί τον χάρτη του κερατοειδούς και τις μετρήσεις wavefront. Έτσι υπολογίζουμε εκ νέου την τιμή που θα διορθωθεί.
- Εξατομικευμένο σχέδιο θεραπείας: Σχεδιάζουμε το προφίλ του λέιζερ ώστε να αφαιρείται όσο το δυνατόν λιγότερος ιστός από τον κερατοειδή. Επίσης αποφασίζουμε ανά ασθενή πόσο από τον βαθμό θα διορθωθεί.
- Επιφανειακό λέιζερ: Η θεραπεία γίνεται από την επιφάνεια, μαζί με το επιθήλιο. Δεν δημιουργείται τομή ή flap.
- Cross-linking: Στην ίδια συνεδρία ενισχύουμε τον κερατοειδή με σταγόνες ριβοφλαβίνης και υπεριώδες φως. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η επιφάνεια του κερατοειδούς πρέπει να παραμένει υγρή και δροσερή. Αυτό είναι σημαντικό για να αποφευχθεί η θόλωση (haze).
Η ανάρρωση μετά τη θεραπεία μοιάζει με αυτή του επιφανειακού λέιζερ: τις πρώτες ημέρες τοποθετείται προστατευτικός φακός και μπορεί να υπάρχει τσούξιμο. Τις λεπτομέρειες τις περιέγραψα στη σελίδα συνδυασμένο CXL + No Touch.
Για ποιους είναι κατάλληλη η υβριδική θεραπεία κερατοκώνου;
Η υβριδική θεραπεία δεν ταιριάζει σε κάθε ασθενή με κερατόκωνο. Για την απόφαση λαμβάνουμε υπόψη τα εξής:
- Πάχος κερατοειδούς: μετά τη θεραπεία πρέπει να διατηρείται το πάχος (περίπου 400 μικρά) που επιτρέπει να γίνει το CXL με ασφάλεια
- Η ποσότητα ιστού που θα αφαιρεθεί με το λέιζερ να παραμένει εντός ασφαλών ορίων (στην παρουσίαση, κάτω από περίπου 110 μικρά μαζί με το επιθήλιο)
- Να μην υπάρχει βαθιά ουλή (scar) στον κερατοειδή
- Ο βαθμός και οι μετρήσεις του κερατοειδούς να μπορούν να ληφθούν αξιόπιστα
Αντίθετα, σε πολύ λεπτό ή προχωρημένο κερατοειδή, ή σε κερατοειδή με βαθιά ουλή, επιλέγονται άλλες θεραπείες. Αυτή η προσέγγιση συνδυάζει την ομαλοποίηση με wavefront κερατοειδούς και το CXL στον κερατόκωνο. Παρουσιάσαμε τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα, τα αποτελέσματα 2 και 3 ετών και τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα με την ομάδα μας στα συνέδρια ESCRS. Για να αναγνωρίσετε τον κερατόκωνο νωρίς, δείτε το άρθρο «Αλλάζει συχνά ο βαθμός των γυαλιών σας;».
Τεχνικές σημειώσεις για ιατρούς
Πρακτικές προτάσεις από την παρουσίαση
- Στη θεραπεία wavefront κερατοειδούς (CW) πρέπει να χρησιμοποιείται προσαρμοσμένη manifest διάθλαση. Διαφορετικά, οι εκτροπές υψηλής τάξης (HOA) διορθώνονται δύο φορές.
- Για τον σχεδιασμό της CW θεραπείας, είναι απαραίτητες οι μετρήσεις κερατοειδούς (SCC και DCC).
- Η αποδεκτή διαφορά της CW αφαίρεσης μεταξύ των θεραπειών είναι περίπου 11–15 μικρά.
- Για την τιμή του αστιγματισμού στην προσαρμοσμένη διάθλαση, χρησιμοποιείται η ζώνη 3 mm της τοπογραφίας.
- Τα συστήματα Scheimpflug + Placido δίνουν wavefront κερατοειδούς. Τα συστήματα Placido + απεικόνιση εκτροπών (aberrometry) δίνουν wavefront κερατοειδούς ή οφθαλμού.
- Παράδειγμα πρωτοκόλλου CXL: 10 λεπτά με 1 σταγόνα ριβοφλαβίνης ανά λεπτό και έπειτα 3 λεπτά UVA 30 mW (συνολική ενέργεια 5,4 J/cm²). Ανάλογα με τα χαρακτηριστικά της συσκευής, μπορούν να επιλεγούν άλλες διάρκειες και ενέργειες.
Συχνές ερωτήσεις
Τα κλασικά λέιζερ ματιών (LASIK, SMILE) δεν γίνονται στον κερατόκωνο. Ωστόσο, σε επιλεγμένους ασθενείς μπορεί να εφαρμοστεί ειδικό επιφανειακό λέιζερ που εξομαλύνει την επιφάνεια του κερατοειδούς, μαζί με cross-linking.
Ο κερατόκωνος δεν εξαφανίζεται εντελώς. Στόχος είναι να σταματήσει η εξέλιξη με το cross-linking και να βελτιωθεί η ποιότητα της όρασης με την εξομάλυνση της επιφάνειας.
Σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να παραμείνει μικρός βαθμός και να χρειάζονται γυαλιά ή φακοί επαφής. Ωστόσο, η ποιότητα της όρασης, με ή χωρίς γυαλιά, συχνά βελτιώνεται σημαντικά.
Η διαδικασία γίνεται με αναισθητικές σταγόνες. Όπως και στο επιφανειακό λέιζερ, τις πρώτες ημέρες μπορεί να υπάρχει τσούξιμο, δακρύρροια και ευαισθησία στο φως. Ο προστατευτικός φακός και οι σταγόνες το ανακουφίζουν.
Συνήθως δεν είναι κατάλληλη για όσους έχουν πολύ λεπτό κερατοειδή, προχωρημένο κερατόκωνο ή βαθιά ουλή στον κερατοειδή. Σε αυτούς τους ασθενείς εξετάζονται άλλες επιλογές, όπως δακτύλιοι κερατοειδούς, ειδικοί φακοί ή μεταμόσχευση κερατοειδούς.
Σχετικές σελίδες
Βιβλιογραφία
- Gomes JAP, Tan D, Rapuano CJ, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ICO.0000000000000408
- Sunay E, Helvacıoğlu F. Outcomes of corneal wavefront guided surface ablation for treatment of keratoconus. Schwind User Meeting, Κωνσταντινούπολη, Μάρτιος 2016 (παρουσίαση).
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kavalcıoğlu Ö, Akyurt A, Akın T. Short term outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalization combined with corneal cross-linking stabilization. 34ο Συνέδριο ESCRS, Κοπεγχάγη, 2016 (ανακοίνωση).
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kavalcıoğlu Ö, Akyurt A, Kaya Ünsal S, Akın T. Two year outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalization combined with corneal cross-linking stabilization. 35ο Συνέδριο ESCRS, Λισαβόνα, Οκτώβριος 2017 (ανακοίνωση).
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kavalcıoğlu Ö, Akyurt A, Kaya Ünsal S, Akın T. Three years’ outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalization combined with corneal cross-linking stabilization. 36ο Συνέδριο ESCRS, Βιέννη, Σεπτέμβριος 2018 (ανακοίνωση).
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kaya Ünsal S, Kavalcıoğlu Ö, Bulut E. Long-term outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalisation combined with corneal cross-linking stabilisation. 37ο Συνέδριο ESCRS, Παρίσι, Σεπτέμβριος 2019 (ανακοίνωση).
Το άρθρο αυτό έχει ενημερωτικό χαρακτήρα για τους ασθενείς και δεν αντικαθιστά την εξέταση και την ιατρική αξιολόγηση. Η κατάλληλη θεραπεία καθορίζεται μετά την οφθαλμολογική εξέταση και τις μετρήσεις. Ημερομηνία δημοσίευσης: 25 Σεπτεμβρίου 2026.
Για τις ερωτήσεις σας, επικοινωνήστε με τον Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu
Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu · Veni Vidi Eye Clinic, Bağdat Cad. No: 257, Caddebostan – Kadıköy / Κωνσταντινούπολη