Хибридно лечение на кератоконус: персонален повърхностен лазер и крослинкинг
Това е достъпно резюме на моя казус за кератоконус от Интерактивната среща по рефрактивна хирургия. При един пациент приложихме заедно повърхностен лазер, воден от топография и вълнов фронт, и крослинкинг. Представям и двугодишните резултати.
Хибридно лечение на кератоконус означава две стъпки в една сесия. Първо, неравната повърхност на роговицата се изглажда с персонален профил на повърхностния лазер. След това роговицата се заякчава с крослинкинг (CXL). Целта е не само да спре прогресията, но и да подобри качеството на зрението. При 36-годишния пациент от презентацията зрението на дясното око без очила се повиши от 0,05 на 0,7. Със стъкла то се повиши от 0,3 на 1,0. При двугодишния преглед роговицата беше прозрачна. Това лечение се прилага при подбрани пациенти, на които дебелината и измерванията на роговицата са подходящи.
За презентацията за хибридно лечение на кератоконус
Тази статия е резюме на моята казус-презентация „Кератоконус: препоръки за лечение“. Представих я пред лекари на Интерактивната среща по рефрактивна хирургия. В нея измерванията на пациент с кератоконус бяха разгледани заедно с участниците. След това обсъдихме възможностите за лечение. Накрая споделихме двугодишните резултати от приложеното хибридно лечение.
Бележка за прозрачност
Нямам финансови отношения с нито един продукт или фирма, споменати в презентацията. Резултатите по-долу се отнасят за един-единствен пациент. Затова същият резултат не може да се очаква при всеки.
Кератоконусът и целта на лечението
Кератоконусът е прогресивно заболяване на роговицата. Обикновено засяга двете очи в различна степен. Роговицата изтънява, става неправилна и се издува конусовидно. Среща се най-често при млади пациенти. Ако не се лекува, може да доведе до загуба на зрение.
Днес основата на лечението е крослинкинг (CXL), който заякчава роговицата и цели да спре прогресията. Все пак CXL често не подобрява зрението значително. За по-добро качество на зрението се използват роговични пръстени, повърхностен лазер (ФРК) и специални лещи за кератоконус. В напреднали случаи може да е необходима трансплантация на роговица. При пациенти, които не могат да носят контактни лещи и виждат зле, лазер по топография или вълнов фронт заедно с CXL може да е възможност.
„Целта ни е да приближим стръмните зони до нормалното, доколкото роговицата позволява. Така изглаждаме повърхността и намаляваме неправилните пречупвания. Същевременно крослинкингът намалява риска от прогресия.“
— Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu, от презентацията
Случай: възможности и приложено лечение
Пациентът ни беше 36-годишен мъж. На дясното око имаше около −1,25 D късогледство и 3 D астигматизъм. Зрението без очила беше 0,05 и на двете очи. С очила то беше 0,3 вдясно и 0,8 вляво. Картите на роговицата показваха ясни признаци на кератоконус на дясното око.
В презентацията попитахме участниците кои възможности биха избрали:
- Само наблюдение с топография, без да се чака прогресия на тази възраст
- CXL със или без премахване на епитела
- Вътрероговичен пръстен и/или CXL
- Повърхностно лечение (PTK) + CXL
- Персонален повърхностен лазер (по роговичен вълнов фронт) + CXL
При този пациент измерванията бяха в безопасни граници. Затова избрахме последната възможност, хибридното лечение. При него повърхностният лазер по роговичен вълнов фронт и CXL се прилагат в една сесия.
Случай: 36 години, кератоконус на дясното око
Повърхността на роговицата беше изгладена с персонален лазерен профил. В същата сесия приложихме крослинкинг. При двугодишния преглед зрението се подобри значително, а роговицата остана прозрачна.
- Преди лечениетоЯсно стръмна зона долу и неправилен астигматизъм. Зрение без очила 0,05, с очила 0,3.
- Преглед на 2-ра годинаПовърхността е по-равномерна, а стръмната зона е намаляла. Роговицата е прозрачна, няма помътняване (хейз).
- Зрителна остротаЗрението без очила се повиши от 0,05 на 0,7, а с очила – от 0,3 на 1,0 (Snellen).
Хибридно лечение на кератоконус стъпка по стъпка
- Изчисляване на коригираната диоптрия: При кератоконус само диоптрията на очилата не е надеждна. Затова я оценяваме заедно с картата на роговицата и измерванията на вълновия фронт. Така изчисляваме наново стойността, която ще се коригира.
- Персонален план на лечението: Лазерният профил се планира така, че от роговицата да се отнеме възможно най-малко тъкан. Освен това за всеки пациент решаваме каква част от диоптрията да се коригира.
- Повърхностен лазер: Лечението е повърхностно, заедно с епитела. Не се прави разрез и не се създава ламбо.
- Крослинкинг: В същата сесия роговицата се заякчава с капки рибофлавин и ултравиолетова светлина. През цялото лечение повърхността на роговицата трябва да е влажна и хладна. Така се предотвратява помътняването (хейз).
Възстановяването е подобно на това след повърхностен лазер. През първите дни се поставя защитна леща и може да има усещане за бодене. Подробности дадох на страницата за комбиниран CXL + No Touch.
Кой е подходящ за хибридно лечение на кератоконус?
Хибридното лечение не е подходящо за всеки пациент с кератоконус. При решението се проверява следното:
- Дебелина на роговицата: след лечението да остане дебелина, при която CXL може да се направи безопасно (около 400 микрона)
- Количеството тъкан, което лазерът ще отнеме, да остане в безопасни граници (в презентацията под около 110 микрона, заедно с епитела)
- В роговицата да няма дълбок белег (скар)
- Диоптрията и измерванията на роговицата да могат да се получат надеждно
При много тънка роговица, напреднал стадий или дълбок белег се избират други лечения. Този подход съчетава нормализиране по роговичен вълнов фронт и CXL при кератоконус. Краткосрочните, двугодишните, тригодишните и дългосрочните му резултати представихме с екипа ни на конгресите на ESCRS. За ранно разпознаване на кератоконуса вижте статията „Очилата ви често ли се сменят?“.
Технически бележки за лекари
Практични препоръки от презентацията
- При лечение по роговичен вълнов фронт (CW) трябва да се използва коригирана манифестна рефракция. Иначе аберациите от по-висок ред (HOA) се коригират два пъти.
- За планиране на CW лечение измерванията на роговицата (SCC и DCC) задължително трябва да се направят.
- Приемливата разлика в CW аблацията между лечението е около 11–15 микрона.
- При коригираната рефракция за стойността на астигматизма се използва зоната от 3 мм на топографията.
- Системите Scheimpflug + Placido дават роговичен вълнов фронт, а системите Placido + аберометрия дават роговичен или очен вълнов фронт.
- Примерен протокол за CXL: 10 минути по 1 капка рибофлавин на минута, след това 3 минути UVA 30 mW (обща енергия 5,4 J/cm²). Според характеристиките на уреда може да се избере различно време и енергия.
Често задавани въпроси
Класическите лазерни операции (LASIK, SMILE) не се правят при кератоконус. Въпреки това при подбрани пациенти може да се приложи специален повърхностен лазер, който изглажда роговицата. Той се комбинира с крослинкинг.
Кератоконусът не изчезва напълно. Целта е да се спре прогресията с крослинкинг. Освен това изглаждаме повърхността, за да подобрим качеството на зрението.
При някои пациенти може да остане малка диоптрия и да са нужни очила или контактни лещи. Въпреки това качеството на зрението, с очила или без тях, най-често се подобрява значително.
Процедурата се прави с обезболяващи капки. Както при повърхностния лазер, през първите няколко дни може да има бодене, сълзене и чувствителност към светлина. Защитната леща и капките облекчават тези оплаквания.
Обикновено не са подходящи хората с много тънка роговица, с напреднал кератоконус или с дълбок белег на роговицата. При тях се обмислят други възможности, например роговични пръстени, специални лещи или трансплантация на роговица.
Свързани страници
Източници
- Gomes JAP, Tan D, Rapuano CJ, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369. doi:10.1097/ICO.0000000000000408
- Sunay E, Helvacıoğlu F. Outcomes of corneal wavefront guided surface ablation for treatment of keratoconus. Schwind User Meeting, Истанбул, март 2016 (презентация).
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kavalcıoğlu Ö, Akyurt A, Akın T. Short term outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalization combined with corneal cross-linking stabilization. 34-ти конгрес на ESCRS, Копенхаген, 2016 (доклад).
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kavalcıoğlu Ö, Akyurt A, Kaya Ünsal S, Akın T. Two year outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalization combined with corneal cross-linking stabilization. 35-ти конгрес на ESCRS, Лисабон, октомври 2017 (доклад).
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kavalcıoğlu Ö, Akyurt A, Kaya Ünsal S, Akın T. Three years’ outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalization combined with corneal cross-linking stabilization. 36-ти конгрес на ESCRS, Виена, септември 2018 (доклад).
- Sunay E, Helvacıoğlu F, Kaya Ünsal S, Kavalcıoğlu Ö, Bulut E. Long-term outcomes of keratoconus management with corneal wavefront-guided normalisation combined with corneal cross-linking stabilisation. 37-ми конгрес на ESCRS, Париж, септември 2019 (доклад).
Тази статия е с цел информиране на пациентите и не замества прегледа и медицинската оценка. Подходящото за вас лечение се определя след очен преглед и измервания. Дата на публикуване: 25 септември 2026 г.
Свържете се с Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu за вашите въпроси
Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu · Veni Vidi Eye Clinic, Bağdat Cad. No: 257, Caddebostan – Kadıköy / Истанбул