Лечение кератоконуса
Кросслинкинг (CXL) · Комбинированный CXL + No Touch · Интрастромальные кольца и CAIRS · Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu, FEBOS-CR · Veni Vidi Eye Clinic, Caddebostan – Kadıköy, Стамбул
Кератоконус — прогрессирующее заболевание, при котором роговица истончается и выпячивается в форме конуса. Лечение кератоконуса начинают с остановки прогрессирования с помощью кросслинкинга роговичного коллагена (CXL). Кроме того, для улучшения зрения применяют комбинированный CXL + лазер No Touch, CAIRS и интрастромальные роговичные кольца (ICRS), специальные контактные линзы или факичную линзу. К тому же ранняя диагностика в большинстве случаев позволяет избежать пересадки роговицы.
Что такое кератоконус?
Кератоконус — прогрессирующее заболевание роговицы, прозрачной передней поверхности глаза. При кератоконусе роговица постепенно истончается и выпячивается вперёд в форме конуса. По мере утраты роговицей правильной формы развивается неправильный астигматизм. В результате зрение уже не удаётся полностью корригировать очками. Как правило, поражаются оба глаза, хотя один из них может быть затронут сильнее.
Кератоконус встречается чаще, чем принято считать. Так, по данным общенационального регистра в Нидерландах, распространённость составляет около 1 случая на 375 человек. Кроме того, средний возраст постановки диагноза — 28 лет. Как правило, заболевание начинается в подростковом возрасте и может прогрессировать до 30–40 лет. Поэтому ранняя диагностика — ключ к сохранению зрения.
Каковы симптомы кератоконуса?
- Частая смена очков: особенно нарастание астигматизма через короткие промежутки времени.
- Зрение не корригируется очками полностью: несмотря на новые очки, чётко видеть не удаётся.
- Размытое, «с тенью» или двоящееся изображение: буквы могут двоиться даже при взгляде одним глазом.
- Светочувствительность и проблемы с ночным зрением: рассеивание и слепящий свет фар.
- Контактные линзы становятся неудобными: линза смещается или не держится на месте.
Если такие симптомы появляются, особенно в подростковом и молодом возрасте, следует провести детальное обследование роговицы. На ранней стадии зрение часто остаётся нормальным. Тогда заболевание можно выявить только с помощью топографии роговицы.
Почему возникает кератоконус? Факторы риска
Точная причина кератоконуса неизвестна. Однако считается, что играет роль сочетание генетической предрасположенности и внешних факторов.
- Семейный анамнез: если родственники первой степени родства страдают кератоконусом, риск выше. Поэтому рекомендуется обследование членов семьи.
- Трение глаз: это модифицируемый фактор риска, наиболее тесно связанный с развитием и прогрессированием кератоконуса. Если глаза чешутся, нужно лечить зуд, а не тереть глаза.
- Аллергия и атопия: крупные популяционные исследования выявили связь кератоконуса с аллергическими заболеваниями и астмой. Кроме того, они выявили связь с некоторыми иммуноопосредованными заболеваниями.
Диагностика: с чего начинается лечение кератоконуса
Диагноз ставят с помощью топографии и томографии роговицы, картирующих её переднюю и заднюю поверхности. Кроме того, используют карту толщины роговицы (пахиметрию) и детальный офтальмологический осмотр. Чтобы определить, прогрессирует ли заболевание, измерения регулярно повторяют и сравнивают. Помимо этого, для документирования прогрессирования Международный консенсус по кератоконусу (Global Consensus on Keratoconus) рекомендует совместно оценивать изменения передней и задней поверхностей роговицы и её толщины.
Тщательный скрининг перед лазерной коррекцией зрения также крайне важен для выявления раннего (субклинического) кератоконуса, не вызывающего симптомов. Если роговица поражена кератоконусом, обычная лазерная коррекция может ускорить заболевание. Профессор Фырат Хелваджиоглу — член медицинского консультативного совета RLES AI, платформы поддержки клинических решений. Кроме того, он внёс вклад в разработку её модуля скрининга кератоконуса и модуля распознавания временных изменений роговицы, вызванных контактными линзами.
Лечение кератоконуса: какой метод кому подходит?
У лечения кератоконуса две цели: остановить прогрессирование заболевания и улучшить качество зрения. Лечение кератоконуса мы планируем индивидуально с учётом стадии заболевания, его прогрессирования, толщины роговицы и возраста.
| Лечение | Цель | Кому подходит |
|---|---|---|
| Очки / мягкие линзы | Корригировать зрение | Очень ранняя стадия, глаза с минимальной неправильностью роговицы |
| Специальные контактные линзы (жёсткие газопроницаемые, гибридные, склеральные) | Нейтрализовать оптический эффект неправильной роговицы | Любая стадия, при которой очки не дают достаточного зрения |
| Кросслинкинг (CXL) | Остановить прогрессирование | Прогрессирующий кератоконус, особенно у детей и молодых людей |
| Комбинированный CXL + No Touch | Остановить прогрессирование и уменьшить неправильность роговицы | Лёгкая и средняя стадии, достаточная толщина роговицы, пациенты, не переносящие линзы |
| CAIRS и интрастромальные кольца (ICRS) | Уплощить конус и улучшить зрение | Средняя стадия, прозрачная центральная роговица, плохая переносимость линз |
| Факичная линза (ICL) | Корригировать оставшуюся аметропию | Отдельные пациенты со стабилизированным заболеванием |
| Пересадка роговицы (DALK / сквозная кератопластика) | Восстановить зрение | Поздняя стадия, рубцы роговицы или неэффективность других методов |
Сегодня лечение кератоконуса у подавляющего большинства пациентов обходится без пересадки роговицы. Это стало возможным благодаря ранней диагностике и кросслинкингу.
Контактные линзы при кератоконусе
Контактные линзы — самый эффективный нехирургический способ коррекции зрения при кератоконусе. Поскольку поверхность роговицы при кератоконусе неправильная, очки не могут полностью компенсировать эту неправильность. Однако специальные линзы создают перед роговицей новую правильную оптическую поверхность. В этом им помогает слезный слой между глазом и линзой. В результате многие пациенты, которые плохо видят в очках, с подходящей линзой видят гораздо чётче.
| Тип линзы | Особенности | Кому подходит |
|---|---|---|
| Мягкая торическая / мягкая линза для кератоконуса | Комфортная; специальные модели с утолщённым центром могут маскировать лёгкую неправильность роговицы | Ранняя стадия, глаза с минимальной неправильностью роговицы |
| Жёсткая газопроницаемая линза (RGP) | Опирается на роговицу; классический вариант, один из самых эффективных для коррекции неправильной поверхности. Существуют специальные дизайны для кератоконуса (например, многокривизные линзы) | Лёгкая и средняя стадии; требуется период адаптации |
| Гибридная линза | Жёсткий газопроницаемый центр с мягкой силикон-гидрогелевой «юбкой»; сочетает качество зрения жёсткой линзы с комфортом мягкой | Лёгкие и средние (и отдельные выраженные) случаи, когда не удаётся адаптироваться к жёстким линзам или они децентрируются; особенно центральные конусы |
| Piggyback (двойная линза) | Жёсткую линзу носят поверх мягкой | Пациенты, не переносящие одну жёсткую линзу |
| Склеральная / мини-склеральная линза | Линза большого диаметра, опирающаяся на белочную оболочку глаза (склеру) и не касающаяся роговицы; жидкостный резервуар под ней защищает роговицу и нейтрализует неправильность | Средняя и поздняя стадии, крутые конусы, после интрастромальных колец или пересадки роговицы, пациенты, не переносящие жёсткие линзы |
Гибридные линзы при кератоконусе
Гибридная линза — это контактная линза с жёстким газопроницаемым центром и мягкой силикон-гидрогелевой «юбкой». Жёсткий центр вместе со слезным слоем под ним создаёт перед неправильной роговицей правильную оптическую поверхность. В результате линза обеспечивает качество зрения, как у жёсткой линзы. Мягкая «юбка» помогает центрировать линзу на глазу и уменьшает её подвижность и риск выпадения. Кроме того, она обеспечивает более комфортное ношение, чем жёсткая линза. Гибридные линзы нового поколения сконструированы так, чтобы мягко перекрывать конус, не надавливая на роговицу.
Кому подходят гибридные линзы и насколько они эффективны
- Кому она подходит? Пациентам, которые не могут адаптироваться к жёстким (RGP) линзам или у которых жёсткие линзы децентрируются или выпадают. Кроме того, она подходит тем, кто занимается спортом и плохо видит в мягких линзах. Успешность особенно высока при центрально расположенном конусе.
- Зрение: например, сравнительное исследование из Турции показало, что при кератоконусе средней и тяжёлой степени гибридные линзы улучшают зрение так же, как жёсткие. В другом исследовании 110 глаз с кератоконусом средняя острота зрения улучшилась с 0,36 в очках до 0,80 (в десятичной системе) в гибридных линзах. Кроме того, у большинства пациентов подходящую линзу удалось подобрать с первой или второй примерки.
- Качество жизни: так, по имеющимся данным, гибридные линзы нового поколения заметно улучшают показатели качества жизни, связанного со зрением. Это касается пациентов, не переносящих жёсткие или мягкие линзы.
- После кросслинкинга: если пациенты пользовались гибридными линзами после CXL, зрение улучшалось. Вместе с тем ношение линз не ухудшало стабилизацию заболевания.
- На что обратить внимание: надевание и снятие гибридной линзы требуют навыка. Кроме того, срок службы линзы короче, а стоимость выше, чем у мягких линз. В одном исследовании около трети пациентов отказались от линзы в первые 6 месяцев. Чаще всего причиной были проблемы с комфортом и обращением с линзой. К тому же успех зависит от формы и расположения конуса. При нижних и периферических конусах могут больше подойти склеральные линзы.
| Параметр | Гибридная линза | Склеральная линза |
|---|---|---|
| Опора | Роговица и прилегающая к ней зона | Белочная оболочка глаза (склера), без контакта с роговицей |
| Наиболее подходящий конус | Центральные конусы лёгкой и средней степени | Крутые, выраженные, нижние или периферические конусы |
| Надевание и снятие | Как у мягкой линзы; требуется навык | Надевается после заполнения чаши специальным раствором; обучение дольше |
| Комфорт | Лучше, чем у жёсткой линзы | Как правило, самый комфортный вариант, поскольку нет контакта с роговицей |
Склеральные линзы как альтернатива пересадке роговицы
Склеральные линзы могут стать альтернативой пересадке роговицы, особенно при выраженном кератоконусе. Например, в исследовании 89 глаз с кератоконусом мини-склеральные линзы значимо улучшили остроту зрения и качество жизни, связанное со зрением. Однако самой частой причиной отказа от них были трудности с надеванием и снятием. Кроме того, даже в тяжёлых случаях с гидропсом роговицы в анамнезе у большинства подходящих пациентов со склеральными линзами удавалось достичь функционального зрения. Поэтому рекомендуется попробовать склеральные линзы, прежде чем принимать решение о пересадке.
После кросслинкинга, комбинированного лечения или имплантации CAIRS или интрастромальных колец форма роговицы меняется. Поэтому выбор линзы нужно пересмотреть; к тому же после этих вмешательств у многих пациентов линзы сидят комфортнее.
Как выбирается линза?
На консультации профессор Фырат Хелваджиоглу определяет наиболее подходящий вам тип линзы и рекомендует его. Так, он учитывает томографию роговицы, расположение и стадию конуса, состояние слезной плёнки и ваши повседневные привычки. Затем линзу приобретают в соответствии с этой рекомендацией. Кроме того, после начала ношения состояние роговицы контролируют на плановых осмотрах.
Лечение кератоконуса: опыт профессора Фырата Хелваджиоглу
Опыт и публикации хирурга
Профессор Фырат Хелваджиоглу — соавтор двух клинических исследований лечения интрастромальными роговичными кольцами (ICRS). В первом исследовании кольца имплантировали на 30 глазах с кератоконусом с помощью специальной техники механического формирования тоннеля. Через 1 год средний сфероэквивалент уменьшился с −6,42 дптр до −1,26 дптр, а средняя кератометрия — с 49,4 дптр до 44,4 дптр. Кроме того, серьёзных осложнений не было. Помимо этого, исследование 12 глаз с эктазией после ЛАСИК также показало значимое улучшение.
Кроме того, на конгрессах ESCRS в 2016–2019 годах он представил краткосрочные, 2-летние, 3-летние и отдалённые результаты гибридного лечения. Это лечение сочетает TransPRK под контролем роговичного волнового фронта и кросслинкинг в одну процедуру при кератоконусе.
Лечение кератоконуса у детей и молодых людей
У детей и молодых людей кератоконус, как правило, прогрессирует быстрее. Так, в британском рандомизированном исследовании KERALINK участвовали пациенты 10–16 лет. На глазах, пролеченных кросслинкингом, вероятность прогрессирования была примерно на 90% ниже, чем при стандартном наблюдении. В итоге исследователи рекомендовали рассматривать CXL как лечение первой линии при прогрессирующем заболевании. Поэтому молодых пациентов с кератоконусом следует внимательно наблюдать, а при выявлении прогрессирования незамедлительно начинать лечение кератоконуса.
Лечение кератоконуса: стоимость и информация для иностранных пациентов
Стоимость мы определяем после обследования. Она зависит от выбранного метода — CXL, комбинированное лечение, CAIRS или интрастромальные кольца (ICRS), — а также от того, лечится один или оба глаза. Для иностранных пациентов: пришлите нам топографию/томографию роговицы и предыдущие заключения через WhatsApp для предварительной оценки и расчёта стоимости. Большинство методов лечения кератоконуса можно спланировать так, чтобы лечение и раннее наблюдение уложились примерно в неделю пребывания в Стамбуле. В дальнейшем наблюдение может продолжить ваш офтальмолог. Консультации проводятся на английском языке.
Часто задаваемые вопросы про лечение кератоконуса
Кератоконус обычно не приводит к полной слепоте. Однако без лечения зрение может сильно снизиться, и на поздней стадии может потребоваться пересадка роговицы. Благодаря ранней диагностике и кросслинкингу у подавляющего большинства пациентов прогрессирование удаётся остановить.
Обычную лазерную коррекцию зрения (например, ЛАСИК) при кератоконусе не выполняют, поскольку она может ускорить заболевание. Однако в отдельных случаях лёгкой и средней степени персонализированную низкодозовую коррекцию No Touch можно сочетать с кросслинкингом, укрепляющим роговицу.
Заболевание обычно начинается в подростковом возрасте и может прогрессировать до 30–40 лет; скорость прогрессирования у всех разная. Поэтому регулярные измерения нужно проводить независимо от возраста.
Генетическая предрасположенность играет важную роль. Родителям, братьям, сёстрам и детям человека с кератоконусом рекомендуется пройти обследование роговицы.
Да. Например, на ранней стадии зрение могут заметно улучшить мягкие линзы, а на более поздних стадиях — жёсткие (RGP) или склеральные линзы. Однако линзы не останавливают прогрессирование; если заболевание прогрессирует, необходим кросслинкинг.
Единой «лучшей» линзы нет. Например, на ранней стадии хорошо проявляют себя специальные мягкие линзы, а на лёгкой и средней — жёсткие (RGP) или гибридные. Если же стадия поздняя или конус крутой, хорошо проявляют себя склеральные линзы. Какая линза подходит именно вам, врач решает на консультации с учётом томографии роговицы, состояния слезной плёнки и ваших привычек ношения линз.
Гибридная линза — это контактная линза с жёстким газопроницаемым центром и мягкой периферией. Она сочетает качество зрения жёсткой линзы с комфортом, близким к мягкой. Это хороший вариант для пациентов с кератоконусом лёгкой и средней степени, если они не могут адаптироваться к жёстким линзам или жёсткие линзы децентрируются или выпадают. Особенно это касается центральных конусов.
Гибридные линзы, как правило, успешнее при центральных конусах лёгкой и средней степени, а склеральные — при крутых, выраженных или нижних конусах. Какая из них подходит вам, врач решает на консультации по данным томографии роговицы.
Склеральная линза — это жёсткая линза большого диаметра, которая опирается на белочную оболочку глаза и не касается роговицы. Кроме того, слой жидкости под ней нейтрализует неправильность роговицы и защищает её. Она применяется при выраженном кератоконусе, у пациентов, не переносящих жёсткие линзы, и при неправильной роговице после имплантации колец или пересадки роговицы.
Лечение кератоконуса проводят под местной анестезией, и во время процедур боль не ощущается. Однако в первые 2–3 дня после кросслинкинга и комбинированного лечения возможны ощущение песка в глазах, слезотечение и светочувствительность. Дело в том, что при этих процедурах удаляют поверхностный слой.
Источники
- Godefrooij DA et al. Age-specific incidence and prevalence of keratoconus: a nationwide registration study. Am J Ophthalmol. 2017;175:169–172. doi:10.1016/j.ajo.2016.12.015
- Gomes JA et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359–369. doi:10.1097/ICO.0000000000000408
- Larkin DFP et al. Effect of corneal cross-linking versus standard care on keratoconus progression in young patients: the KERALINK randomized controlled trial. Ophthalmology. 2021;128(11):1516–1526. doi:10.1016/j.ophtha.2021.04.019
- Claessens JLJ et al. Nationwide epidemiological approach to identify associations between keratoconus and immune-mediated diseases. Br J Ophthalmol. 2022;106:1350–1354. doi:10.1136/bjophthalmol-2021-318804
- Tunc Z, Helvacioglu F, Sencan S. Evaluation of intrastromal corneal ring segments for treatment of keratoconus with a mechanical implantation technique. Indian J Ophthalmol. 2013;61(5):218–225. doi:10.4103/0301-4738.109519
- Tunc Z, Helvacioglu F, Sencan S. Evaluation of intrastromal corneal ring segments for treatment of post-LASIK ectasia patients with a mechanical implantation technique. Indian J Ophthalmol. 2011;59(6):437–443. doi:10.4103/0301-4738.86310
- Shajari M et al. Comparison of standard and accelerated corneal cross-linking for the treatment of keratoconus: a meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2019;97(1):e22–e35. doi:10.1111/aos.13814
- Taşcı YY et al. Comparison of hybrid contact lenses and rigid gas-permeable contact lenses in moderate and advanced keratoconus. Turk J Ophthalmol. 2023;53(3):142–148. doi:10.4274/tjo.galenos.2022.82754
- Serdarov A et al. Clinical performance and patient satisfaction of hybrid contact lenses in patients with keratoconus. Turk J Ophthalmol. 2023;53(4):206–212. doi:10.4274/tjo.galenos.2022.43077
- Kloeck D, Koppen C, Kreps EO. Clinical outcome of hybrid contact lenses in keratoconus. Eye Contact Lens. 2021;47(5):283–287. doi:10.1097/ICL.0000000000000738
- Ozcan DO, Ozcan SC. Effects of a new-generation hybrid contact lens on visual performance and vision-related quality of life in patients with keratoconus. Arq Bras Oftalmol. 2023;86(1):7–12. doi:10.5935/0004-2749.20230001
- Aslan MG et al. The impact of hybrid contact lenses on keratoconus progression after accelerated transepithelial corneal cross-linking. Int Ophthalmol. 2021;41(1):45–55. doi:10.1007/s10792-020-01551-w
- Kreps EO et al. Mini-scleral lenses improve vision-related quality of life in keratoconus. Cornea. 2021;40(7):859–864. doi:10.1097/ICO.0000000000002518
- Kreps EO, Claerhout I, Koppen C. The outcome of scleral lens fitting for keratoconus with resolved corneal hydrops. Cornea. 2019;38(7):855–858. doi:10.1097/ICO.0000000000001946
- Swartz G et al. Impact of contact lens correction on wavefront aberrations and vision quality in keratoconus. Ophthalmic Physiol Opt. 2025;45(7):1811–1828. doi:10.1111/opo.70037
- Deboutte I et al. Influence of specialty contact lens wear on posterior corneal tomography in keratoconus subjects. Eye Contact Lens. 2022;48(12):497–502. doi:10.1097/ICL.0000000000000941
Эта страница предназначена для информирования пациентов и не заменяет осмотр и консультацию врача. Подходящий именно вам метод лечения определяется после офтальмологического обследования и измерений.
Записаться на консультацию по кератоконусу и обследование роговицы
Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu · Veni Vidi Eye Clinic, Bağdat Caddesi No: 257, Caddebostan – Kadıköy, Стамбул, Турция