Traitement du kératocône
Cross-linking (CXL) · CXL combiné au No Touch · Anneaux intracornéens et CAIRS · Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu, FEBOS-CR · Veni Vidi Eye Clinic, Caddebostan – Kadıköy, Istanbul
Le kératocône est une maladie évolutive dans laquelle la cornée s’amincit et se déforme en cône. Le traitement du kératocône stoppe d’abord la progression par cross-linking cornéen (CXL). Ensuite, pour améliorer la vision, on peut recourir au CXL combiné au laser No Touch ou encore au CAIRS et aux anneaux intracornéens (ICRS), deux traitements distincts. Des lentilles de contact spéciales ou un implant phaque constituent également des options. En outre, un diagnostic précoce évite dans la grande majorité des cas le recours à une greffe de cornée.
Qu’est-ce que le kératocône ?
Le kératocône est une maladie évolutive de la cornée, la surface transparente à l’avant de l’œil. Dans cette maladie, la cornée s’amincit progressivement et se bombe vers l’avant en forme de cône. Lorsque la cornée perd sa forme régulière, un astigmatisme irrégulier apparaît. Les lunettes ne peuvent alors plus corriger entièrement la vision. Le kératocône touche généralement les deux yeux, même si un œil peut présenter une atteinte plus avancée que l’autre.
Le kératocône est plus fréquent qu’on ne le pense généralement. En effet, une étude de registre national aux Pays-Bas a rapporté une prévalence d’environ 1 personne sur 375. L’âge moyen au diagnostic y était de 28 ans. La maladie débute généralement à l’adolescence et peut progresser jusqu’à la trentaine, voire la quarantaine. Le diagnostic précoce est donc la clé de la préservation de la vision.
Quels sont les symptômes du kératocône ?
- Correction qui change fréquemment : en particulier une augmentation de l’astigmatisme à intervalles rapprochés.
- Vision mal corrigée par les lunettes : impossibilité de voir nettement malgré de nouvelles lunettes.
- Vision floue, avec ombres ou dédoublée : les lettres peuvent apparaître dédoublées même en regardant d’un seul œil.
- Sensibilité à la lumière et troubles de la vision nocturne : diffusion et éblouissement autour des phares.
- Lentilles de contact devenues inconfortables : la lentille glisse ou ne reste pas en place.
En présence de ces symptômes, un dépistage cornéen détaillé s’impose, en particulier à l’adolescence et au début de l’âge adulte. Au stade précoce, la vision est souvent normale. Seule la topographie cornéenne permet alors de détecter la maladie.
Quelles sont les causes du kératocône ? Facteurs de risque
La cause exacte du kératocône est inconnue ; on pense toutefois qu’une combinaison de prédisposition génétique et de facteurs environnementaux intervient.
- Antécédents familiaux : le risque est plus important chez les personnes dont un parent au premier degré présente un kératocône. Nous recommandons donc un dépistage des membres de la famille.
- Frottement des yeux : c’est le facteur de risque modifiable le plus fortement associé à l’apparition et à la progression du kératocône. Si les yeux démangent, il faut donc traiter la démangeaison plutôt que de se frotter les yeux.
- Allergie et atopie : de vastes études de population ont montré des associations entre le kératocône et les maladies allergiques. Ces études l’associent aussi à l’asthme et à certaines maladies à médiation immunitaire.
Comment diagnostique-t-on le kératocône ?
Le diagnostic repose sur la topographie et la tomographie cornéennes, qui cartographient les faces antérieure et postérieure de la cornée. Il s’appuie aussi sur une carte d’épaisseur cornéenne (pachymétrie) et sur un examen ophtalmologique détaillé. Pour déterminer si la maladie progresse, nous répétons les mesures à intervalles réguliers, puis nous les comparons. Pour documenter la progression, le consensus mondial sur le kératocône (Global Consensus on Keratoconus) recommande également une évaluation conjointe. Celle-ci porte sur les modifications des faces antérieure et postérieure de la cornée et de son épaisseur.
Avant une chirurgie réfractive au laser, un dépistage complet est également essentiel. Il permet de détecter un kératocône débutant (infraclinique) qui ne provoque aucun symptôme. En effet, un traitement laser conventionnel sur une cornée atteinte de kératocône peut accélérer la maladie. Le Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu est membre du comité consultatif médical de RLES AI, une plateforme d’aide à la décision clinique. Il a contribué à deux de ses modules : le dépistage du kératocône et la différenciation des modifications cornéennes transitoires induites par les lentilles de contact.
Traitement du kératocône : quelle méthode pour qui ?
Le traitement du kératocône poursuit deux objectifs : stopper la progression de la maladie et améliorer la qualité visuelle. Nous planifions ce traitement de façon individuelle, en fonction du stade de la maladie, de son évolutivité, de l’épaisseur cornéenne et de l’âge.
| Traitement | Objectif | Indiqué pour |
|---|---|---|
| Lunettes / lentilles souples | Corriger la vision | Stade très précoce, yeux peu irréguliers |
| Lentilles de contact spéciales (rigides perméables aux gaz, hybrides, sclérales) | Neutraliser l’effet optique de la cornée irrégulière | Tout stade où les lunettes ne donnent pas une vision suffisante |
| Cross-linking (CXL) | Stopper la progression | Kératocône évolutif, surtout chez l’enfant et le jeune |
| CXL combiné au No Touch | Stopper la progression et réduire l’irrégularité | Stade léger à modéré, épaisseur cornéenne suffisante, patients ne supportant pas les lentilles |
| CAIRS et anneaux intracornéens (ICRS) | Aplatir le cône et améliorer la vision | Stade modéré, cornée centrale transparente, mauvaise tolérance des lentilles |
| Implant phaque (ICL) | Corriger l’amétropie restante | Patients sélectionnés dont la maladie s’est stabilisée |
| Greffe de cornée (DALK / KT) | Restaurer la vision | Stade avancé, cicatrice cornéenne ou échec des autres méthodes |
Aujourd’hui, grâce au diagnostic précoce et au cross-linking, le traitement du kératocône permet d’éviter une greffe de cornée chez la grande majorité des patients.
Lentilles de contact dans le traitement du kératocône
Les lentilles de contact sont le moyen non chirurgical le plus efficace de corriger la vision dans le kératocône. En effet, la surface d’une cornée atteinte de kératocône étant irrégulière, les lunettes ne peuvent pas corriger entièrement cette irrégularité. Les lentilles spéciales, grâce au film lacrymal situé entre l’œil et la lentille, créent une nouvelle surface optique régulière devant la cornée. Ainsi, de nombreux patients qui ne voient pas suffisamment bien avec des lunettes voient beaucoup plus nettement avec une lentille adaptée.
| Type d’implant | Caractéristiques | Indiqué pour |
|---|---|---|
| Lentille souple torique / souple spéciale kératocône | Confortable ; des modèles spécialement conçus à centre épais peuvent masquer une irrégularité légère | Stade précoce, yeux peu irréguliers |
| Lentille rigide perméable aux gaz (LRPG) | Repose sur la cornée ; l’option classique, l’une des plus efficaces pour corriger une surface irrégulière. Il existe des géométries spécifiques au kératocône (p. ex. lentilles multicourbes) | Stade léger à modéré ; nécessite une période d’adaptation |
| Lentille hybride | Centre rigide perméable aux gaz et jupe souple en silicone hydrogel ; associe la qualité visuelle d’une lentille rigide au confort d’une lentille souple | Cas légers à modérés (et certains cas avancés sélectionnés) qui ne s’adaptent pas aux lentilles rigides ou dont les lentilles rigides se décentrent ; surtout les cônes centraux |
| Piggyback (double lentille) | Lentille rigide portée par-dessus une lentille souple | Patients qui ne tolèrent pas une lentille rigide seule |
| Lentille sclérale / mini-sclérale | Lentille de grand diamètre qui repose sur le blanc de l’œil (sclère) sans toucher la cornée ; le réservoir de liquide situé en dessous protège la cornée et neutralise l’irrégularité | Stade modéré à avancé, cônes très cambrés, après anneaux intracornéens ou greffe, patients ne tolérant pas les lentilles rigides |
Lentilles hybrides et kératocône
Une lentille hybride est une lentille de contact dotée d’un centre rigide perméable aux gaz et d’une « jupe » souple en silicone hydrogel. Avec le film lacrymal situé en dessous, le centre rigide crée une surface optique régulière devant la cornée irrégulière. Il offre ainsi une vision de la qualité d’une lentille rigide. La jupe souple aide à centrer la lentille sur l’œil et limite ses mouvements et son déplacement. Elle offre aussi un port plus confortable qu’une lentille rigide. Enfin, les lentilles hybrides de nouvelle génération sont conçues pour passer en douceur au-dessus du cône sans appuyer sur la cornée.
Indications et résultats des lentilles hybrides
- À qui convient-elle ? Aux patients qui ne s’adaptent pas aux lentilles rigides (LRPG), dont les lentilles rigides se décentrent ou tombent, qui pratiquent un sport, et qui ne voient pas suffisamment bien avec des lentilles souples. Les taux de réussite s’avèrent particulièrement élevés avec les cônes centraux.
- Vision : une étude comparative turque a montré des gains visuels équivalents avec les lentilles hybrides et rigides dans le kératocône modéré et avancé. Dans une autre étude sur 110 yeux atteints de kératocône, l’acuité visuelle moyenne a progressé de 0,36 avec lunettes à 0,80 (échelle décimale) avec lentilles hybrides. Chez la plupart des patients, on a trouvé la lentille adaptée dès le premier ou le deuxième essai.
- Qualité de vie : chez les patients ne tolérant ni les lentilles rigides ni les souples, les lentilles hybrides de nouvelle génération amélioreraient nettement les scores de qualité de vie liée à la vision.
- Après cross-linking : chez les patients portant des lentilles hybrides après un CXL, la vision s’est améliorée. Le port de lentilles n’a pas nui à la stabilisation de la maladie.
- Points à prendre en compte : la pose et le retrait d’une lentille hybride demandent de l’entraînement. Sa durée de vie est aussi plus courte et son coût plus élevé que celui des lentilles souples. Dans une étude, environ un tiers des patients ont arrêté la lentille dans les 6 premiers mois, le plus souvent en raison de difficultés de confort et de manipulation. Par ailleurs, le succès dépend de la forme et de la localisation du cône. Pour les cônes inférieurs et périphériques, les lentilles sclérales peuvent ainsi mieux convenir.
| Caractéristique | Lentille hybride | Lentille sclérale |
|---|---|---|
| Zone d’appui | La cornée et son pourtour immédiat | Le blanc de l’œil (sclère), sans toucher la cornée |
| Cône le plus adapté | Cônes centraux, légers à modérés | Cônes très cambrés, avancés, inférieurs ou périphériques |
| Pose et retrait | Similaires à ceux d’une lentille souple ; demandent de l’entraînement | Posée après avoir rempli la cupule d’une solution spéciale ; apprentissage plus long |
| Confort | Meilleur que celui d’une lentille rigide | Généralement l’option la plus confortable, en l’absence de contact avec la cornée |
Lentilles sclérales dans le kératocône avancé
Les lentilles sclérales peuvent constituer une alternative à la greffe de cornée, en particulier dans le kératocône avancé. Par exemple, dans une étude portant sur 89 yeux atteints de kératocône, les lentilles mini-sclérales ont significativement amélioré l’acuité visuelle. Elles ont aussi amélioré la qualité de vie liée à la vision. La cause d’arrêt la plus fréquente était toutefois la difficulté de pose et de retrait. De plus, même dans des cas avancés avec antécédent d’hydrops cornéen, la plupart des patients éligibles ont pu obtenir une vision fonctionnelle avec des lentilles sclérales. Les auteurs recommandent donc d’essayer les lentilles sclérales avant de décider d’une greffe.
Lentilles et traitement du kératocône : ce qu’il faut savoir
Après un cross-linking, un traitement combiné ou la pose d’anneaux intracornéens, la forme de la cornée change. Il faut donc réévaluer le choix de la lentille. De plus, après ces traitements, de nombreux patients tolèrent mieux leurs lentilles.
Comment choisir la lentille ?
Lors de la consultation, le Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu détermine et vous recommande le type de lentille le plus adapté. Il tient compte de la tomographie cornéenne, ainsi que de la localisation et du stade du cône. Votre film lacrymal et vos habitudes quotidiennes entrent également en ligne de compte. Vous vous procurez ensuite la lentille selon cette recommandation. Enfin, une fois que vous commencez à la porter, nous surveillons la santé de votre cornée lors des visites de contrôle.
L’expérience du Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu dans le traitement du kératocône
Expérience et publications du chirurgien
Le Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu est coauteur de deux études cliniques sur le traitement par anneaux intracornéens. Sur 30 yeux atteints de kératocône, l’implantation des anneaux a fait appel à une technique spéciale de dissection mécanique. À 1 an, l’équivalent sphérique moyen a évolué de −6,42 D à −1,26 D. De même, la kératométrie moyenne a évolué de 49,4 D à 44,4 D, sans complication grave. Une étude portant sur 12 yeux atteints d’ectasie post-LASIK a également rapporté une amélioration significative.
Entre 2016 et 2019, il a également présenté aux congrès de l’ESCRS les résultats d’un traitement hybride dans le kératocône. Ce traitement associe, au cours de la même séance, une TransPRK guidée par le front d’onde cornéen et un cross-linking. Ses présentations portaient sur les résultats à court terme, à 2 ans, à 3 ans et à long terme.
Traitement du kératocône chez l’enfant et le jeune
Le kératocône a tendance à progresser plus rapidement chez l’enfant et le jeune. L’essai randomisé britannique KERALINK a inclus des patients âgés de 10 à 16 ans. Dans cet essai, le cross-linking a réduit d’environ 90 % la probabilité de progression par rapport à la surveillance standard. Ses auteurs ont ainsi recommandé d’envisager le CXL en traitement de première intention en cas de maladie évolutive. Il faut donc suivre de près les jeunes patients chez qui l’on diagnostique un kératocône. Dès que l’on détecte une progression, il faut les traiter sans délai.
Coût du traitement du kératocône et informations pour les patients internationaux
Nous déterminons le coût après l’examen. Il dépend du traitement à réaliser (CXL, traitement combiné, CAIRS ou anneaux intracornéens (ICRS)) ainsi que du nombre d’yeux à traiter. Pour les patients internationaux : envoyez-nous votre topographie/tomographie cornéenne et vos comptes rendus antérieurs via WhatsApp pour une évaluation préliminaire et un devis. Nous pouvons planifier la plupart des traitements du kératocône sur une semaine environ à Istanbul, traitement et suivi précoce compris. Le suivi ultérieur peut ensuite se poursuivre auprès de votre ophtalmologiste habituel. Par ailleurs, les consultations sont possibles en anglais.
Questions fréquentes sur le kératocône et son traitement
Le kératocône n’entraîne généralement pas de cécité complète. Toutefois, en l’absence de traitement, la vision peut fortement diminuer. Au stade avancé, une greffe de cornée peut alors devenir nécessaire. Cependant, le diagnostic précoce et le cross-linking permettent de stopper la progression chez la grande majorité des patients.
On ne réalise pas de chirurgie réfractive au laser conventionnelle (comme le LASIK) sur les yeux atteints de kératocône. En effet, elle peut accélérer la maladie. Toutefois, dans certains cas légers à modérés sélectionnés, on peut associer un traitement laser No Touch personnalisé et à faible dose au cross-linking, qui renforce la cornée.
La maladie débute généralement à l’adolescence et peut progresser jusqu’à la trentaine, voire la quarantaine. Par ailleurs, la vitesse de progression varie d’une personne à l’autre. Il faut donc réaliser des mesures régulières quel que soit l’âge.
En effet, la prédisposition génétique joue un rôle important. Nous conseillons donc aux parents, frères et sœurs et enfants d’une personne atteinte de kératocône de réaliser un dépistage cornéen.
Oui. Au stade précoce, des lentilles souples peuvent nettement améliorer la vision. Aux stades plus avancés, des lentilles rigides (LRPG) ou sclérales peuvent également l’améliorer nettement. Toutefois, les lentilles ne stoppent pas la progression ; si la maladie progresse, un cross-linking est nécessaire.
Il n’existe pas de lentille idéale unique. Au stade précoce, les lentilles souples spéciales se distinguent. Aux stades légers à modérés, ce rôle revient aux lentilles rigides (LRPG) ou hybrides. Enfin, les lentilles sclérales se distinguent aux stades avancés et pour les cônes très cambrés. Lors de la consultation, votre médecin détermine donc la lentille adaptée. Il tient compte de la tomographie cornéenne, de votre film lacrymal et de vos habitudes de port au quotidien.
Une lentille hybride est une lentille de contact dotée d’un centre rigide perméable aux gaz et d’une partie périphérique souple. Elle associe ainsi une vision de la qualité d’une lentille rigide à un confort proche de celui d’une lentille souple. C’est une bonne option en cas de kératocône léger à modéré, en particulier avec un cône central. Elle s’adresse aux patients qui ne s’adaptent pas aux lentilles rigides ou dont les lentilles rigides se décentrent ou tombent.
Les lentilles hybrides réussissent généralement mieux pour les cônes centraux, légers à modérés. En revanche, les lentilles sclérales réussissent généralement mieux pour les cônes très cambrés, avancés ou inférieurs. Lors de la consultation, votre médecin détermine ainsi l’option adaptée en fonction de la tomographie cornéenne.
Une lentille sclérale est une lentille rigide de grand diamètre qui repose sur le blanc de l’œil sans toucher la cornée. La couche de liquide située en dessous neutralise ainsi l’irrégularité cornéenne et protège la cornée. On l’utilise dans le kératocône avancé et chez les patients qui ne tolèrent pas les lentilles rigides. Elle convient aussi aux cornées irrégulières après anneaux intracornéens ou greffe.
Nous réalisons les interventions sous anesthésie topique. Vous ne ressentez donc aucune douleur pendant celles-ci. En revanche, après un cross-linking et les traitements combinés au cours desquels nous retirons la couche superficielle, une sensation de sable, un larmoiement et une sensibilité à la lumière peuvent survenir pendant les 2 à 3 premiers jours.
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Avertissement médical
Cette page vise à informer les patients et ne remplace pas un examen ni un avis médical. En effet, le traitement du kératocône adapté à votre cas se détermine après un examen ophtalmologique et des mesures.
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Prof. Dr. Fırat Helvacıoğlu · Veni Vidi Eye Clinic, Bağdat Caddesi n° 257, Caddebostan – Kadıköy, Istanbul, Turquie